美国版新冠治疗指南来了，与我国指南有何不同？
4月21日，由安东尼·福奇博士（Anthony Fauci）领导的美国国立卫生研究院（NIH）召集的一个专家小组，发布了2019冠状病毒病（COVID-19）的治疗指南。
这是 NIH 首次发布 COVID-19 治疗指南。此前，4月14日，美国传染病学会（IDSA）曾发布《新冠肺炎治疗快速指南》，包括7条治疗建议。
最新的指南主要针对目前正在研究的两类疗法给出建议：抗病毒药，例如氯喹和瑞德西韦；以及基于免疫的疗法，例如恢复期血浆疗法。
专家组得出的结论是，由于没有足够的临床数据支持或反对绝大多数药物，因此没有足够的证据推荐任何治疗方法，包括瑞德西韦和羟氯喹。但是指南也明确建议不要使用一些疗法，包括将羟氯喹与阿奇霉素联合使用。
值得注意的是，这一指南中的每个建议，都列出了建议强度，和支持该建议的证据质量的评级，也对专家组成员的利益冲突关系进行了声明。同时，NIH 表示，随着新的经过同行评审的临床数据的发布，该指南将不断更新。
不要使用这些药物
对于诸如氯喹或羟氯喹、瑞德西韦等抗病毒药物，目前专家组收集到的数据表明，仍然没有足够的临床数据推荐使用或反对使用这些药物。
“如果使用氯喹或羟氯喹，临床医生应监测患者的不良反应，尤其是延长QTc间隔。”指南中写道。至于受到广泛关注，被称为“人民的希望”的瑞德西韦，指南表示，可以通过扩大临床试验的范围和同情使用机制，为某些患者群体提供治疗。
尽管没有足够的临床数据支持或反对绝大多数药物，但专家组却在指南中明确表示：除了临床试验，建议不要使用羟氯喹与阿奇霉素（推荐强度和证据等级：AIII）的组合来治疗COVID-19，因为具有潜在的毒性。“羟氯喹和阿奇霉素的组合与COVID-19患者的QTc延长有关。”专家组警告说，QTc延长会增加心源性猝死的风险。
美国媒体分析，这项建议是针对特朗普总统提出的，他曾在推特上多次吹捧这一药物组合。在三月下旬的一条推文中，特朗普描述羟氯喹与阿奇霉素“是医学史上有很大机会能改变游戏规则的药物组合”。
此外，指南中也明确建议，因为不良的药效学和不理想的临床试验数据，不要使用洛匹那韦/利托那韦（AI）或其他HIV蛋白酶抑制剂（AIII）。
由于在治疗严重急性呼吸综合征(SARS)和中东呼吸综合征(MERS)方面缺乏疗效，并且有毒性，指南建议不要使用干扰素（AIII）。因为具有广泛的免疫抑制作用，指南还建议不要使用Janus激酶抑制剂（例如baricitinib）（AIII）。
专家组还敦促对另一项引起关注的治疗手段保持谨慎：使用Covid-19恢复期患者的血浆。指南表示：目前尚无足够的临床数据，推荐恢复性血浆或免疫性球蛋白（AIII），用于治疗COVID-19。
指南的另一部分针对重症患者的照护，列出了一系列注意事项。指南还包括使用伴随药物的建议，包括他汀类药物、皮质类固醇、非甾体抗炎药；以及ACE抑制剂和ARB这些用于控制高血压的药物。
挑战和差距
“指南呼应了沮丧的医生已经知道的事情：对这种高度传染性病毒，以及如何抵抗这种病毒，我们了解的还不够。”《纽约时报》评论称，“数周以来，福奇博士一直强调，任何可能的治疗方法都缺乏科学证据支持，而这份包括十多个联邦机构和专业团体的专家意见，进一步强调了这一点。”
虽然针对COVID-19，目前全世界都没有有效疗法，但是由 NIH 召集的专家组发布的这一治疗指南，从制定过程到规范，仍然值得国内医学界反思。从第一版到第七版，我国《诊疗方案》中推荐的药物和疗法也在不断增多，而且所有版本都没有公布作者的姓名及专业背景信息，也没有利益相关声明。
正如中国学者2018年在《英国医学杂志》发表的文章《中国临床指南：解决利益冲突和吸纳患者参与》指出的，“制定无偏、独立、透明且严谨的指南，我们面临着巨大的挑战。”疫情凸显了这一挑战，也凸显了差距所在。
指南是如何制定的？
参与制定NIH最新指南的专家组共50人，包括数十名医生、药学专家、政府研究人员和官员。专家组由纽约市康奈尔大学医学院的传染病负责人罗伊·古利克（Roy Gulick）和来自美国国立卫生研究院（NIH）的两名科学家领导。
NIH 在官方新闻稿里表示，指南基于正在进行的临床试验，以及专家组成员的临床专业知识。这些专家组成员中有很多是在疫情一线工作的临床医生。
整个专家组均参与了指南审核、修订的工作，并对每一项建议进行了投票，投票必须进行多数表决才能通过。
指南开头就明确，这些准则中的建议基于科学证据和专家意见。每个建议都包括两个方面，一个是推荐强度，用字母A、B或C表示。一个是表示支持该建议的证据质量，用罗马数字I、II或III表示。
指南中还披露了专家组成员的隶属关系和利益冲突。“医学界”查阅发现，50名专家组成员中，有11人有相关利益冲突声明，主要包括吉利德（Gilead Sciences）、再生元（Regeneron）在内的几家药企，相关的专家组成员主要承担研究支持、顾问等工作。
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