最新资讯 |中外两大研究合体了，小卒中/TIA双抗用21天最佳！
驻大脑前线特工
我发现：CHANCE和POINT研究合体了！小卒中/TIA双抗用21天最佳！
数年前，以中国人群为研究对象的CHANCE研究发现，相比单用阿司匹林（75mg/天），氯吡格雷与阿司匹林联合应用的双重抗血小板治疗可降低轻度缺血性卒中患者（NIHSS评分≤3）或短暂性脑缺血发作（TIA， ABCD2评分≥4分）患者的早期卒中复发风险，且不增加主要出血风险（CHANCE双抗服药方案：起病24小时内用药；氯吡格雷：首日300mg，第2天至第90天：75mg/天；阿司匹林：首日75-300mg，第2天至第21天：75mg/天）。
随后，以欧美/澳洲/新西兰人群为主要研究对象的POINT研究验证了双抗在轻度缺血性卒中/TIA这一人群中进行卒中二级预防的有效性（POINT双抗服药方案：起病12小时内用药；氯吡格雷：首日600mg，第2天至第90天：75mg/天；阿司匹林：第1天至第90天：50-325 mg/天）。
然而，与CHANCE不同的是，POINT研究发现双抗可增加主要出血风险。为何会出现这种差异呢？研究人员解释，两个方案中双重抗血小板治疗的持续时长不同（在POINT试验中为90天，在CHANCE试验中为21天）和不同人种的氯吡格雷代谢的差异或许可以解释两个研究中不一致的结果。
那么，为了兼顾双抗治疗的有效性和安全性，双重抗血小板治疗对于小卒中/TIA的最佳持续时间是多久？为了解决这个问题，将两个研究的数据汇总进行再次数据分析或可得到更靠谱的结论。因此，来自CHANCE和POINT试验的研究者通过合作，将数据汇总，再次进行了分析，这一结果发表在近期的JAMA Neurology上。
该研究分别从CHANCE研究和POINT研究纳入了5170名和4881名患者。最终分析包括10 051例患者。其中，氯吡格雷 - 阿司匹林治疗组5016例，对照组阿司匹林治疗组5035例，所有患者的年龄中位数为63.2岁（年龄四分位数间距范围，55.0-72.9），6106名患者（60.8％）为男性。
在有效性方面，研究主要比较了两组的主要缺血事件（缺血性卒中、心肌梗塞或血管缺血性原因导致的死亡）发生情况。结果发现，与单用阿司匹林相比，氯吡格雷 - 阿司匹林联合治疗可降低90天内发生严重缺血事件的风险 [328 /5016例 (6.5％) VS 458/5035例 (9.1％);风险比(HR) 0.70 ，95％置信区间(CI) 0.61-0.81 ; P <0.001]，但这种有效性主要归功于联合使用双抗前21天内 [263/5016例(5.2％) VS 391/5035例(7.8％); HR 0.66 ，95％CI 0.56-0.77]; P <0.001]，而在第22天到第90天之间，两组出现严重缺血事件的风险相当。
在安全性方面，研究主要比较了双抗和单抗的主要出血情况。结果显示，氯吡格雷 - 阿司匹林联合治疗组虽然出现的主要出血的频率更高，但两组之间的差异无统计学意义。
另外，研究分析没有观察到试验或预先指定的亚组的治疗结果存在异质性。
因此，该分析表明，双重抗血小板治疗的益处似乎主要发生在小卒中或高风险TIA的前21天。在急性轻度缺血性卒中或高危短暂性脑缺血发作的患者中，应尽快开始双重抗血小板治疗，但最好在症状出现后24小时内开始，并持续21天。
驻大脑前线特工
我发现：重组活化凝血因子VII治疗脑出血再遭滑铁卢
脑出血（ICH）是所有卒中类型致死率最高且有效治疗手段最少的一种疾病，大多数幸存者都有严重的长期残疾。由于ICH预后直接与出血量和脑血肿扩大有关，止血和限制脑血肿扩大十分重要。在之前的一项III期随机临床试验中，与安慰剂相比，重组活化凝血因子VII（rFVIIa）使减少了约50％，但是没有改善临床结果。但是，之前的试验并没有排除进行性脑血肿扩大已经停止了的患者，而这可能导致了临床结局并未改善。
CT血管造影（CTA）斑点征阳性是脑血肿可能发生扩大的影像学征象。斑点征是指，在CTA增强影像中，实质性血肿中显示的明亮病灶，大约四分之一的急性ICH患者存在该影像征，既往研究发现该影像特征可以预测ICH扩张和临床预后不佳。
那么，如果将治疗人群限定为CT血管造影斑点征阳性患者，是否重组活化凝血因子VII能改善这部分患者的临床预后呢？
近日，发表在JAMA Neurology上的一项多中心，双盲，安慰剂对照随机临床试验回答了该问题，遗憾的是，答案并不理想。
该研究将来自加拿大的SPOTLIGHT研究和美国的STOP-IT研究获得的数据进行了整合。研究者将具有CTA斑点征阳性的急性原发性自发性脑出血患者在卒中发病后6.5小时随机分配到了80μg/ kg静脉注射rFVIIa治疗组或安慰剂组。然后在第24小时进行头部CT，评估脑实质出血体积相比基线水平扩张的情况和总（即实质加脑室内）出血量扩张情况。
该研究共纳入69名患者，其中35名（51％）为男性，年龄中位数为70岁（四分位数间距范围IQR：59-80）。rFVIIa治疗组患者的基线脑出血体积中位数为16.3（IQR：9.6-39.2）mL，安慰剂组为20.4（IQR：8.6-32.6）mL。从CT扫描到开始治疗的时间中位数为71（IQR：57-96）分钟，从发病到开始治疗的时间中位数为178（IQR： 138-197）分钟。
CT结果显示，从基线到24小时内，两组脑出血体积增加的量均很小，两组的中位数分别为：rFVIIa组 [2.5(IQR：0-10.2) mL] 和安慰剂组 [2.6 (IQR：0-6.6) mL]。在校正混杂因素后，分析发现，两组的脑血肿扩大情况没有差异。在第90天时，30名 rFVIIa治疗组的患者中有9人出现死亡或严重残疾，而34名安慰剂组中的13人出现死亡或严重残疾，两组预后无统计学差异（P =0 .60）。
因此，在CT血管造影斑点征阳性的ICH患者中，起病三小时（中位数）内进行rFVIIa治疗影像学或临床结果均没有没有显著改善
驻大脑前线特工
我发现：近期合并心梗的卒中患者，静脉溶栓需分类处理
静脉溶栓已经是时间窗内急性缺血性卒中治疗的标准方式了，但是如果患者近期还发生了急性心肌梗死呢？我们知道，在目前的指南里，近3月发生的心肌梗死是溶栓的相对禁忌证。近日，发表在Stroke期刊上的一项研究探究了对卒中前3个月内有心肌梗死的患者使用静脉重组人组织型纤溶酶原激活剂（Ⅳ-rtPA）治疗的安全性。
该回顾性研究共纳入了102名患者，其中46（45.1％）来自文献综述，其余来自医院病历资料。所有患者的年龄中位数为64（IQR：53-75）岁，69名（67.6％）为男性。47名患者（46.1％）接受了IV-rtPA治疗。
在IV-rtPA治疗组中，有25例（53.2％）在入院时同时诊断为急性缺血性卒中（AIS）和急性心肌梗死(MI)；23例（48.9％）有ST段抬高心肌梗死（STEMI）。
而在未接受IV-rtPA治疗的患者中，有12例（21.8％; 两组相比较，P = 0.002）在入院时同时发生AIS和MI；36例有STEMI（65.5％; 两组相比较，P = 0.110）。
接受IV-rtPA治疗的患者，有4例（8.5％）死于确诊或推测的心脏破裂/填塞，他们均在卒中前一周内有STEMI。在未接受IV-rtPA治疗的患者中有1例（1.8％）患者（两组相比较，P = 0.178）出现了这一并发症，这1例接受了血管内治疗尿激酶治疗。
在接受IV-rtPA治疗、且在近期有非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的急性缺血性卒中患者中，无一出现心脏并发症。
因此，该研究提示，在最近或同时发生心肌梗死的急性缺血性卒中患者中，在考虑使用IV-rtPA进行治疗时，应考虑心肌梗死的类型和心肌梗死和卒中2个事件出现的时间差。在最近或同时发生的非ST段抬高心肌梗死的急性缺血性卒中患者中使用静脉溶栓似乎是安全的，而对于在急性缺血性卒中出现前一周有ST抬高心肌梗死的患者，使用静脉溶栓应谨慎。
由于该研究样本量小，终点事件数量少和发表偏倚可能影响了该研究的结论，未来有待进一步的研究对该问题进行探讨。
参考文献：
[1]Pan Y， Elm JJ， Li H， et al. Outcomes Associated With Clopidogrel-Aspirin Use in Minor Stroke or Transient Ischemic Attack： A Pooled Analysis of Clopidogrel in High-Risk Patients With Acute Non-Disabling Cerebrovascular Events (CHANCE) and Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke (POINT) Trials. JAMA Neurol. Published >
[2]Gladstone DJ， Aviv RI， Demchuk AM， et al. Effect of Recombinant Activated Coagulation Factor VII>[3]João PM， Linda AK， Cláudia J， et al. Intravenous Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke After Recent Myocardial Infarction. Case Series and Systematic Review. Stroke. 2019;50：00-00.
