公立医院改革要让医疗机构有主动降价的意愿
2月4日国务院通过《公立医院改革方案》，其中逐渐取消药品加成备受关注，如何取消、需要多久、政府如何补偿等成为焦点，此举将改变目前医疗机构“选贵弃廉”的现状。笔者从没有怀疑过，政府取消药品加成缓解看病贵的良好愿望，但是如果政策的设计只是行政性的规定，不能增加医疗机构主动压低供货价格的动力和意愿，那将只是扬汤止沸，不利于改革的进一步推进。
2006年实施顺价15%的顺价加价政策，使得医疗机构进货价格越高，收益越大，从一个侧面刺激了药品费用的增长，加剧了老百姓看病贵的难题。该政策实施中，医疗机构非但没有与政府一同降低药价的动力，相反起到了推波助澜的作用。鉴于此，2009年11月，国家发改委颁布了关于物价形成机制的医改配套文件，该文件提出了差别定价、控制最高零售价等一系列措施，广东省物价局最近也推出了药品价格三控管理的思路，即控制最高零售价、控制出厂价、控制差价率，想必这就是逐步取消的具体方式。笔者认为取消加价率，只会使医疗机构没有了追求高差率的动力，并不能增加其降低药价的意愿，没有动力和意愿是不可能将政策执行到位的，因此如何的使医疗机构的降价意愿与国家的降价意愿结合到一起的政策，才是最有效和实际的政策。
最有效的降价方式
结合我国的多年价格管理实践，市场机制是最好的降低药品价格的方法，在目前的药店市场采用的是只限定最高零售价格，药店通过市场机制在不高于国家限价的基础上调节零售价格，差价归药店所有，因此药店会千方百计的降低药品的购入价格，千方百计的制定出合理的零售价格，即保持市场竞争力，又保证可以产生销量，使利益最大化。我们发现同厂、同品、同规的产品的药店销售价格要比国家经过严格的招标、顺价加价等严格管理的药品销售价格低很多，甚至有十几倍的差距。由此可见，只是行政化的规定，如果使得医疗机构没有降价的动力和意愿，真正的降低药价只是一句空话。
采用差别加价率逐步过渡到取消加价率，虽然可以对医疗机构的药品选择进行指导，改变药品的使用结构，但实质上与15%的顺价加价没有机制上的差别，医疗机构依然不能与政府主管部门一同进行药品降价，因为此举没有满足医疗机构降价的利益问题，没有利益就没有动力。只有政府、医疗机构、配送商、生产企业之间形成有效的降价动力传导，才是找到降低药品价格的有效方法，解决药价虚高和老百姓看病贵、看病难的方法。
持续性的降价机制
由于药品配送存在着规模采购、配送距离、单次订货量的不同，使得配送成本存在着巨大的差异。同等距离的情况下，数量越多，单位数量的配送成本越低，反之则越高;在同等数量的情况下，距离越短，单位数量的配送成本越低，反之则越高。尤其是基本药物，其价格低廉，基层医疗机构分布较为分散，每次的订货量较少，在配送成本上差异更大。通常情况下，用量大的药品和城区内药品配送费用率为5-8%左右，用量小的药品和偏远落后地区的配送费用率为8-10% 左右，需冷链运输及特殊储运条件、紧急配送的配送费用率为10%以上。因此，为了实现过度，只是行政性的限定药品配送差价率显然不符合实际。
另外，批量作价，是企业对大量购买产品的客户给予的一种减价优惠。一般购买量越多，折扣也越大，以鼓励客户增加购买量，或集中向一家企业购买，或提前支付货款。此方法是市场中通用的交易方法，药品市场也不例外。尽管数量折扣使产品价格下降，单位产品利润减少，但可以增加销量加快资金回笼，提高资金使用效率，降低整体成本，使企业总盈利水平上升。限定差价率则打破了这一市场规则，行政化的干预了供需双方的市场行为，不利于市场的健康成长。
国外成功经验的借鉴
控制最高零售价是进行药品价格宏观调控的措施，按照国外的先进管理经验，只要建立能够对最高零售价格实施动态监管，定期调整的机制，便可以保证价格的合理管控，日本近年来逐渐转向根据实际的市场价格实行动态政府定价，只管最高价格，其他环节通过市场机制进行调节，促使药价逐年走低。据卫生部《日本药品价格管理和药品采购的考察报告》(2006年4月)报道：日本医疗机构和零售商销售药品以及医疗保险支付药品费用均按照政府确定的零售价执行，而不考虑其实际的采购价格。即如医疗机构采购的药品价格低于政府定价，医疗机构就会赚取两者之间的差价;如采购价格高于政府定价，则医疗机构就会亏本，这样医疗机构采购药品时就会有动力压低价格，在客观上也为政府的价格调整摸了底。据了解，目前日本出厂价与批发价之间以及批发价与零售价之间的实际差价均为8%左右。由于政府经常进行药品价格的市场调查，药品的政府定价和市场销售价格基本持平，一旦发现两者之间存在比较大的差别，会在下次政府定价时加以调整
通过对比，我们发现日本模式是政府对需要管理的环节采取了有效的措施，而其他环节完全通过市场机制进行调节，启示我们，不是政府管的越多效果就越好，如果参照日本模式并结合我国目前的新医改、招标政策，实施确定国家零售指导价格的作为医保报销价格，医疗机构与配送商、配送商与生产企业自行谈判、自行采购，政府按照真实的采购价格动态进行零售价格的调整，也许效果会更好。
（责任编辑：姚琦）
