三级联动全病程管理！广州启用首个城市医疗集团数字化慢病管理平台

9月12日上午，广州市红十字会医院数字化慢病管理创新平台项目正式启用。这是广州首个城市医疗集团数字化慢病管理创新平台，由中国疾病预防控制中心慢病中心发起，以患者为中心、提升患者满意度、赋能公立医院高质量发展的的公益项目，通过互联网、大数据、人工智能等信息技术手段，为广州慢病患者提供院前、院中、院后的服务和管理，以实现对慢性病患者全病程医疗服务。

打破壁垒，构建数字化区域协同诊疗新范式

随着人口老龄化加剧、生活方式转变，慢病已成为影响辖区居民健康的重要公共卫生问题。目前传统慢病管理模式存在服务碎片化、管理被动化、医防脱节化等问题，既造成医疗资源重复消耗，也让居民陷入“治疗-健康管理-治疗”的循环。

广州市红十字会医院副院长李爱国介绍，2024年7月，广州市红十字会医院携手海珠区中医医院和14家区属社区卫生服务中心成立“海珠区城市医疗集团（西片区）”，通过搭建“1+1+N”协作格局，形成覆盖全区、功能互补、连续协同的紧密型城市医疗集团服务体系。

慢性病患者急性发作期在三甲医院出院后，往往需要终生监测、治疗和服药，如中风、心梗、肾衰、糖尿病等，理想的慢病管理模式是三甲医院与社区医院有效联动，实现“同防共管”。

本次广州市红十字会医院数字化慢病管理创新平台的启用，以城市医疗集团为框架，联动社区医疗机构，通过信息技术手段，在数字平台上构建区域慢病协同诊疗模式，进一步实现上下联动，方便区内慢病患者。

李爱国介绍，数字化慢病管理创新平台将以专科医生工作室为切入口，专科医生、社区医生和患者共同加入到工作室中，通过手机实现慢病管理“三个共同”：患者病程共同管理，诊疗方案共同商议，健康服务共同推进。“我们启用的不仅仅是一个数字化管理工具，更是一种全新的医疗服务模式。通过项目的启动，我们希望能够打通医院与社区之间的信息壁垒，让患者的出院后健康管理真正实现连续性和一体化。”

“慢性病管理不是一次性诊疗，而是全周期守护。”广州市红十字会医院院长田慧舒表示，平台以专科医生工作室为切入口，专科医生、社区医生和患者共同加入，通过手机端实现病程共同管理、方案共同商议、服务共同推进。

打通患者健康管理“最后一公里”，已建立35个专科工作室

广州市红十字会医院数字化慢病管理创新平台可为患者提供个性化的慢病管理方案，包括用药咨询、营养干预、数据采集、健康宣教、生活方式指导、复诊提醒等全周期全病程服务，让患者居家期间也能持续获得主诊医生医护团队的远程指导和健康管理服务，足不出户享受三甲医院优质医疗资源，打通家庭场景下的健康服务路径。

城市医疗集团数字化慢病管理创新平台操作界面。

目前，医院已在神经内科、心血管内科、内分泌代谢科、肾病科、骨科等慢性病常见科室开展试点，建立了35个医生工作室，患者通过扫码即可加入全程健康管理项目。

“患者在哪里，我们的健康管理就跟到哪里，”广州红会医院神经内科主任范红星表示，这个数字化管理平台打通了患者健康管理“最后一公里”，真正实现“三甲医院专家+社区医生+患者家庭”三级联动的全病程管理模式。

以脑卒中患者为例，过去患者出院后，医生往往难以及时了解他们的康复情况。现在通过数字化慢病管理创新平台，医生可以对患者病情进行随访，对患者自我健康管理进行监督和提醒，有关数据同步到专家工作室进行存档。范红星提到，“更重要的是，社区医生与我们形成了无缝对接，共同为患者保驾护航。”通过线上线下联动，让疾病管理路径从三甲医院，延伸到社区医院，再深入到患者家庭。

广州市红十字会医院数字化慢病管理创新平台的启动，标志着海珠区城市医疗集团在慢病管理领域迈出创新步伐。该平台未来将进一步扩大覆盖病种和服务范围，从医疗集团内部延伸到医联体、对口帮扶单位。

（通讯员：胡颖仪、孙冰倩 图片：医院提供）