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50岁的徐阿姨洗澡时，无意中摸到左侧颈部一个鹌鹑蛋大小的硬块，不痛不痒，便没放在心上。谁料短短半年，包块竟长到鸡蛋大小，吞咽时异物感明显，她才慌忙就医，最终确诊为甲状腺癌伴侧颈淋巴结转移。
同样在颈部“埋雷”的，还有22岁的小王。他从小脖子就有一个花生米大的软包，一直相安无事，近期却突然增大、局部胀痛，检查发现是甲状舌管囊肿。
广州医科大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科主任、主任医师孙伟表示，像徐阿姨和小王这样以颈部包块为首发症状的患者比比皆是，甚至超过因咽喉不适而来就诊的人数。他指出，颈部包块病因复杂、病种繁多，绝不能掉以轻心，一旦发现应尽快就医，早诊断、早治疗。
开设“头颈外科门诊”，让患者少走弯路
孙伟的手机里，存着许多条让他五味杂陈的患者留言。其中一条来自河源农村的李大叔：“孙医生，我这脖子上的疙瘩长了快三年，不痛不痒，一直以为是‘气包’，没想到是癌……”
在中山大学附属第一医院和孙逸仙纪念医院深耕耳鼻喉头颈外科的二十余年里，孙伟见过太多这样的“没想到”。他每年主刀的高难度手术超过300台，从喉癌的精准切除到甲状腺的微创根治，从颌下腺肿物到复杂的甲舌囊肿，每一刀下去，面对的不仅是病灶，更是一个个被“小包块”围困的家庭。
他常说，脖子上的事，没有小事。
数月前，孙伟接过广州医科大学附属第一医院的“橄榄枝”，履新耳鼻咽喉头颈外科主任。他做的第一件事，不是开学术会，也不是更新设备，而是成立亚专科推出“头颈外科门诊”，专攻那些反复复发、难以根治的疑难囊肿和结节，以及头颈部恶性肿瘤，让复杂病患不再当“无头苍蝇”。
为什么脖子上的包块难倒这么多病人？孙伟解释，颈部分布着咽、喉、气管、食管、甲状腺、大血管、神经、淋巴结，甚至还有胸膜顶和肺尖，好比一个“人体交通枢纽”，任何一个环节出问题，都可能鼓起一个包。
临床上，颈部包块大致分三类：一是先天性疾病，如甲状舌管囊肿、鳃裂囊肿、囊状水瘤等；二是炎症闹的，像淋巴结炎、皮脂腺囊肿感染、颈淋巴结结核等；三是最让人揪心的肿瘤，有良性的脂肪瘤、纤维瘤，也有恶性的淋巴瘤或转移癌。
“很多患者发现包块后第一反应是上网问 AI，第二反应是乱挂号，折腾一圈下来，时间耽误了，病情也拖重了。”孙伟说。而现在，这个专病门诊就像一张“导航图”，不管包块是从哪来的，到了这里都能被精准“分拣”、对症下药，不再让患者“看病靠猜，治病靠等”。
“当颈部出现包块，尤其是持续长大却无痛感的包块，应及时就医检查。”孙伟建议摸到颈部包块者，可以利用“三七四八”法则进行初步判断。
1、“三七原则”
发病7天左右：如果颈部包块出现的时间为7天左右，常伴有局部红、肿、热、痛等表现，那么提示炎症可能性较大。
发病7个月内：包块出现的时间为7周至7个月，且逐渐增大，则肿瘤的可能性较大。
发病在7年以上：包块存在的时间非常长，或自出生时就发现，则先天性疾病可能性更大。
2、“四八规律”
在成人颈部包块中，肿瘤占80%；在肿瘤中，恶性者占80%；在恶性肿瘤中，淋巴结转移癌占80%；在转移性恶性肿瘤中，头颈转移性恶性肿瘤又占80%，也就是常提到的鼻咽癌、喉癌、下咽癌、鼻窦癌、甲状腺癌等。
当然，这两条规律并非绝对，还要结合患者年龄、包块的位置、大小、硬度等，完善超声、CT、MRI等检查进行评估，最终确诊依赖病理学检查。
◎ 孙伟主任在看诊。/ 图：受访者供图
脖子上的包块切了又长，问题出在哪？
在孙伟最近接诊的病例中，12岁的小凯让他印象深刻。父母发现他脖子正中有个鸽子蛋大小的包块，摸上去不痛不痒，随吞咽上下活动。在当地医院做了“囊肿切除”，可不到半年，包块又冒了出来，比之前长得更快。辗转多家医院后，父母带着孩子找到了孙伟。
“这是典型的甲状舌管囊肿复发。”孙伟指着CT片解释说。这种先天性囊肿是儿童和青少年颈部最常见的包块之一，约半数患者在20岁前发病。手术是唯一的根治手段，但“切干净”三个字，远没有听上去那么简单。
很多患者和家属以为，把囊肿掏出来就完事了。但孙伟在手术台上见过太多复发的患者，问题往往出在第一次手术时，医生只切了囊肿本身，却忽略了那条深埋在舌骨中的“根”：一条细如麦秆的瘘管。如果不把相连的部分舌骨一并切除，哪怕残留一点点管道，囊液就会再次渗漏、感染，包块卷土重来。
统计数字很残酷：只切囊肿不切舌骨，复发率高达80%；即便切了舌骨，仍有约20%的复发风险。而高复发率的背后，与部分医生对疾病认知不足、术中操作不够规范密切相关。有些医生担心舌骨位置深、周围血管神经密布，不敢触碰；有些则压根没有切除舌骨的意识。
“首次手术就像除草，如果只拔了叶子，根还在，来年春天照样疯长。”孙伟打了一个比方。可问题是，杂草能再除，但病人经不起第二次、第三次开刀。一旦复发，组织粘连、解剖层次模糊，二次手术的难度和风险呈指数级上升。
他希望通过这个案例提醒所有家长和基层医生：甲状舌管囊肿，第一次手术就是最佳机会，选对术式、切净舌骨，远比等到复发后再费尽周折补救要简单得多。
◎ 孙伟主任在手术中。/ 图：受访者供图
查出甲状腺结节，别盲目选择“无痕手术”
34岁的林女士是一名中学老师，其体检B超报告上赫然写着“甲状腺右叶结节，TI-RADS 3级”。拿到报告的那一刻，她脑子里只有一个念头：“结节3级了，会不会癌变？”随后她烦躁地摸着脖子自检，却什么也没摸出来。
像林女士这样的患者，孙伟几乎每天都能接诊到。与颈部包块多由患者自行发现不同，绝大多数甲状腺结节都是在体检中毫无征兆地被“揪”出来。恶性结节被视为甲状腺癌前兆，我国甲状腺癌的发病率持续飙升，每年增幅达20%。
孙伟在诊室里总会先给患者吃一颗“定心丸”：“别被‘癌’字吓倒。”他解释，甲状腺癌分好几种类型，包括乳头状癌、滤泡细胞癌、髓样癌、低分化癌、未分化癌，其中90%以上是乳头状癌。这种癌生长极其缓慢，早期治疗预后极好，5年、10年生存率可达90%以上。正因如此，医学界才称其为“懒癌”。
可“懒癌”不代表“无害”。孙伟紧接着会补一句：“再懒的癌，拖久了也会变凶。”甲状腺乳头状癌如果放任不管，同样可能侵犯气管、食管，甚至转移到肺和骨骼，到那时治疗难度和风险都会成倍增加。
甲状腺是人体颈部的重要内分泌器官，其诊治涉及内分泌科、核医学科、普外科、甲状腺专科、耳鼻喉头颈外科、影像科等多个科室，但目前并没有特效药能把结节“吃”掉。孙伟的建议很明确：如果结节直径超过3厘米，可以考虑手术治疗。当已经出现吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑等压迫症状，手术就是绕不开的选择。
◎ 近年来，甲状腺手术量呈爆发式增长。/ 图：123rf
问题来了，手术该去哪个科室做？孙伟的态度非常直接：“甲状腺如果涉及外科治疗，首选耳鼻喉头颈外科。”道理很简单，甲状腺就趴在气管前方，紧贴着喉和食道，耳鼻喉科医生天天跟喉返神经、甲状旁腺、气管食管打交道，一旦肿瘤侵犯了周围器官，他们处理起来最游刃有余。在很多医院，其他科室遇上肿瘤侵犯了气管或者喉的复杂病例，往往第一时间请耳鼻喉科会诊。
至于手术方式，患者往往更纠结：是传统开刀留道疤，还是选“颈部无痕”的微创新术式？
孙伟直言不讳：“别被‘无痕’、‘微创’四个字忽悠了。”所谓经腋窝、经乳晕的“颈部无痕”手术，实质是“美容手术”，切口藏得隐蔽，但路径绕了远路、创伤面更大，并非真正的微创。这类术式最早是禁止用于恶性肿瘤的，现在技术成熟了，早期的甲状腺癌可以选。但如果已经出现侧颈淋巴结转移，孙伟的态度很明确：“老老实实做传统开放手术，把肿瘤切干净是第一位的，美观排在后面。”
写在最后：
脖子上的包块，从来都不是小事。无论是先天性的囊肿，还是体检发现的结节，早发现、早诊断、早治疗永远是最重要的原则。更为关键的是，第一次治疗就要选对科室、选对术式。不痛不痒不等于相安无事，追求美观也不该以牺牲彻底切除为代价。
（应受访者要求，文中姓名除专家外均为化名）
通讯员｜韩文青
排版｜深深
封面｜图虫创意
首图｜123rf
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