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本文首发于39深呼吸公众号（shenhuxi39）
医药领域反腐相关报道持续占据热搜榜，所揭露的医药行业灰色运作令人瞠目。
医疗和民生息息相关，医药领域的病态在这场反腐风暴下逐步显露，人们发现，医药领域腐败既是体制之祸，反过来也会反噬体制本身，它不但消解医改成果和财政投入，还加剧了患者看病就医负担，反腐其实势在必行。
陕西省山阳县卫生健康局原副局长徐毓才在接受媒体采访时认为，今年打击骗保和医保支付制度改革，以及疫情之后医疗机构运营困难面扩大，医药企业经营更加困难，在这种背景下，腐败风险上升。“大家感觉反腐风暴突如其来，实际上是有迹可循。从这一点来看，反腐与医保和医院管理也有关系。”
01.创收，医院滋生腐败的“导引”？
“医疗腐败其实和创收连在一起，背后是体制机制问题。”北京大学中国健康发展研究中心主任、医改专家李玲这样表示。
“我们现在给了医院太大的自主权。国家基本上是不管医院的投入运行和分配的。公立医院只是名字上叫公立，事实上政府的投入占比可能不到10%，也就是说，90%以上的收入都要医院自己去创造。”李玲说。
此外，医院之间面临人才竞争，这就刺激医院也必须要努力创收。
徐毓才在接受媒体采访时表示，腐败大多与权力密切关联，医药领域个别人手中握有实权，在这一点上和其他领域腐败并无本质区别，但由于医疗领域专业性比较强，拥有权力的人较为普遍，如医师处方权、设备操作权等。如今公立医院的运营都按市场化规则进行，换言之，病人就是消费者，病人在医生面前没有话语权，要“消费”多少，只能根据医生指引进行。
拥有处方权的医生，不仅拥有让病人消费多少的权力，如果在专业和学术上的造诣高，行业地位资深，专家医生还能掌握更大权力，科室要上的项目、设备、耗材，使用的供应商等等，全部由专家强力决定，因为那都是专业的用品，外行人不得指手画脚，这也是医疗监管缺失和管理失衡的一部分。
从医生的角度讲，培养和成长的成本高也是客观事实。医生学制长、淘汰多、实验和实习费用大，临床工作任务重，责任风险大，劳动强度高，但据《财经·大健康》一个多地公立医院医生收入的调研，仅有14%的科室主任副主任年收入超过20万元。《2022年中国医院人力资源现状调研报告》数据显示，医生平均临床收入为9.4万元，70%的医生表示税前临床收入在10万元以下。
业内大多数医生处于一种半学半官的生态，即学术论文要做，职场关系也不能落下，还有媒体宣传、学术交流等等，都是成本，不是通过处方寻租模式转嫁到病人身上，就是要从企业身上拿“商务费”。可以说，阳光收入低、市场化环境加上畸形的职场生态，滋生了医药行业各种灰色运作。
02.资源配置扭曲，是万恶之源
然而，万恶的不是市场化，而是资源配置受到扭曲，资源利用效率低下。
准确来说，目前我国公立医疗机构采取的是市场化的激励手段，但不是市场化。市场化是完全由价格决定资源配置，而我国公立医疗机构的医疗服务价格仍然是由政府定价。
为了应对公立医院医院市场化带来的医疗费用高企问题，2015年国务院办公厅发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，要求在2017年底之前，试点医院要将药品收入占比降至30%以下，目的是直接控制医生在处方时减少非必要的用药。
然而实际情况是，至2018年，基本各家医院都能完成30%的药占比指标，但医疗费用并没有下降，部分病种医疗患者费用反而在上升。原因是30%只是占比，实际上增加检查检验的费用，把医院总收入做大，处方上减少高价药物的使用，医院的药占比就控制到了30%以内。医院会以没有高价的药物为由让患者自行去药房购买，患者的医疗费因此也并没有减少。
由此，国家医疗保障局在2019年开展DRG（按疾病诊断相关分组）/DIP（按病种分值付费）试点，以医院、医保及患者三方共赢为目标，参照历史费用，结合病例特征，对不同病种进行划分和收费，让每种病都明码标价，让医院在定额标准下完成治疗可以实现盈利，但若超出标准，医院就要自掏腰包。
实行DRG/DIP可以有效降低患者医疗费用，但随之而来也衍生了新的问题，它可能造成一些医疗不足的情况，例如为了控费，医生会尽量让患者早出院，并尽可能避开价格昂贵的新技术和新药品，能省则省，甚至会对基础疾病多的患者拒诊。
而自从药占比集采与DRG/DIP实行以来，医生的收入也持续下降，过去依赖以药养医的方式来维持相对高水平的医疗质量也不再可行。尽管抑制了腐败与寻租行为，但新模式下，医生收入低的问题依然没有解决，未来或要面临优秀医生大批离开公立医院的局面。
目前业界的共识是，医生投入和产出不成正比才是问题的源头，根源问题不解决，各种腐败的情况不可能彻底杜绝。目前迫切需要推动公立医院医生薪酬改革，特别是对35岁-45岁医生，他们是中国医疗界的中坚力量。
03.免费医疗体系能否解局？
业界大多数意见认为，医疗反腐会带来的积极效应，原本流向不当渠道的资金，或将被重新分配，很多医疗方面的收益，也能自上往下流动。
李玲教授表示，医药反腐要治本，就是真正地让医务人员有阳光的体面的收入。她提议参考英国和中国香港地区施行的免费医疗体系，“医生是免费培养的，他的社会待遇、经济待遇都是社会精英层级，整个工作就是好好为老百姓服务，没有经济激励。你得什么病，我就给你开什么药，不会乱开药，也不会背后搞定，而且药都是国家、地区统一采购的，不存在医药代表去公关这些问题。”
“免费医疗体系”是国家医疗服务体系的俗称，它是以公立医院为主体，由国家来负担医院运营成本及医务人员工资，由此医院不再是一个创收主体，而是以减少疾病、提高人民健康水平为目的的机构。全世界目前主体的医疗制度也是免费医疗体系。
免费医疗并不免费，它是采用税收筹资的制度。“税收筹资是比较公平的制度，因为税收是累进的，有能力的人多交钱，没有能力的人少交钱，但是对医疗的需求是按照病人的需求来，病人得了癌症，有钱没钱都得给他治。”李玲说。
中国有14多亿人，病人群体基数大，医院不再走市场化，国家财政是否可以承担医院运转？李玲指出，免费医疗并不是老百姓一分钱不花，税收筹资意味着人多交的税也相应地多，市场大，分担风险的能力也更大。
免费医疗关键，是在于出台一揽子方案来解决医院医生与老百姓对立的问题，“如果医院没有创收压力，自然会减少过去很多不必要的费用。”李玲认为，合理的制度安排会省钱。
李玲强调，在这个过程中，要有一个顶层设计，把医保的钱和财政的钱综合起来运用，就像过去的疫情期间，医保先付财政兜底，国家能够整体把控从医院到医生、药品、设备的费用，让病人少花钱，医生得到足够尊重，再配套国产的药物和器械设备，免费医疗便不会加重国家财政压力。
她认为，过去几年的“抗疫”是医改的实验场，疫情改变了医院依靠门诊量和住院量来创收的运行模式，转为依靠国家财政兜底。目前国家已进入疫后恢复经济的阶段，国外通过发钱来促进经济，但以中国的国情，老百姓储蓄率高，因为要攒着钱看病，为很多不确定性做准备，如果此时推出免费医疗，那么过去老百姓的预防性储蓄即可大大下降，进而刺激消费和经济发展，比发钱更有效，更得民心。
作者：丁淑莹
编辑：梁中明
(39健康网)