镇江医改再进一步：医保基金“分饼”引入多方谈判

　　一个邀集多方共同参与的医疗保险谈判平台，可望由全国医保试点城市镇江率先推出。

　　以往，医保基金与医疗服务提供方之间“一对一”磋商。镇江三五九医院医务处主任陈太平对这个全新的平台充满期待：“之前医院并没有多少话语权”。

　　6月23日，镇江医保局局长陈新中表示，这一平台是《医疗保险管理服务中谈判机制的运用研究》课题的成果，最迟将于年底投入运行。

　　4月出台的新医改方案明确：“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”

　　上述课题由江苏省医保管理中心主任胡大洋牵头，镇江医保局和江苏大学从2008年初开始合作研究。目前，该课题已阶段性结题，对谈判主体、谈判规则和程序、合理确定支付标准和付费方式等作出解答。今年初，人力资源和社会保障部(下简称“人保部”)听取了课题组的汇报。

　　人保部医疗保险司副司长李忠在6月中旬公开表示，今后将鼓励地方继续探索医保谈判机制和付费方式改革。

　　话语权博弈公开化

　　三五九医院是当地惟一的部队医院，级别为三级乙等。但该院分配到的医保基金数额不及一些地方二级医院。

　　“2006年，我们有近600万超额支出拿不回来;2008年只得到580万元医保基金，不得已拒收了一些病人才勉强维持收支平衡。”陈太平称。

　　直接负责基金分配的镇江医保结算中心表示，三五九医院最初只是个别科室参保，全院被纳入定点医院的时间较晚，因而获得的医保基金基数偏小。

　　镇江目前的医保基金分配实行总额控制下的二级预算。以医疗机构上一年度的医保基金实际支付额为基数，考虑合理增长幅度确定其预算;年终则实行弹性决算，根据医疗机构的指标完成情况，决定其最终分获的医保基金数额。

　　年终决算时，医保经办机构会和二级以上医疗机构见面，双方核对数据并商谈医保基金的份额。但这种沟通仅限于“一对一”，同行之间的状况互不了解。陈太平承认，医保部门的考核相当科学，据此对本院的基金分配也基本公正，但“不知道对其它医院是否有偏袒”。

　　镇江医保管理部门坚持每季度公布医疗机构的各项业务指标，但这些数据的滞后性，使得医疗机构之间对医保基金的分配多有质疑。

　　镇江医保局局长陈新中表示，多方谈判平台就是要把博弈的过程透明化。这一平台上将首先实现同级别医疗机构的共同参与，各自的利益诉求透明，也便于及时协商。

　　课题的主持人之一、江苏大学医疗保险系主任周绿林透露，等这一机制运作成熟，将考虑扩大到所有的医疗机构。比如让社区卫生服务中心和三甲大医院同台公开竞争医保基金的份额。

　　实践考验医保管理路径

　　医疗保险双边谈判主体包括医疗服务的购买方和提供方。前者指医疗保险经办管理机构，医疗服务提供方包括具有法人资格的医疗机构、药品及医疗器械供应商、药店等多种主体。

　　在镇江市实践中，谈判机制已经运用到医疗服务质量考核、结算付费制度、定点药店管理、社区卫生服务多个方面。

　　1995年医改之初，镇江医保实行总量控制与定额结算相结合的办法;1998年增加了“预算拨付”环节和根据医疗服务质量考核进行的“弹性结算”;现在则确立了以“就诊人头”指标为核心，以“总额预算”为基础的复合式结算办法。

　　“每一次改革都是医保机构和医院反复博弈的结果”，陈新中说，最早对医保基金实行总量控制，超出定额部分不予结算，导致医院层层分解指标，实际上压抑了部分医疗服务需求。这为后来“弹性结算”制度埋下了伏笔。

　　镇江曾在1999年，把总量控制限定在医保基金的统筹部分，个人账户则按实支付，于是医院纷纷诱导个人账户多支出，当年人均医疗费用猛增了24.5%。“挂号处看到病人的个人账户里有钱，就会暗暗作个记号，医生就会想办法让他多出钱”，陈新中毫不讳言，医院和医保中心的博弈花样百出，此番“较量”促使“人头点数法”诞生。

　　镇江医保结算中心主任李一平介绍，“人头点数法”就是同一个病人只计算一个人头，财政补助与医保支付按此标准给予，而不是单看就诊人次和开药数量。这样医院只有通过提高服务质量，控制医疗费用来吸引更多的病人。

　　人保部医疗保险司副司长李忠指出，医疗保险的管理理念不再是医保基金的平衡，而是代表参保人利益，对医疗服务实施“第三方监管”。医疗服务成本控制、费用结算成为管理的核心。

　　镇江承担的省级课题已先行一步：供需双方协商谈判，参与药品、诊疗项目、高值医用材料等医疗服务成本要素的价格决定过程，成为医保管理的主要任务。

　　谈判机制还将触及医疗卫生行政管理体制。镇江医保局隶属于劳动和社会保障局，而医保结算中心则挂靠卫生局。镇江一位二级医院院长担心，基金分配中会向市属医院倾斜。

　　本报记者获悉，江苏省人力资源和社会保障部门的“大部制”改革，将在下半年启动。镇江的医疗保险谈判机制改革，可望赢得更为有利的制度环境。

　　(实习编辑：陈玉梅)