BMJ：创伤后应激障碍是否过度诊断?

John Tully和Dinesh Bhugra认为创伤后应激障碍诊断率的迅速增长部分归因于疾病定义的扩大。但Stephanie J Lewis、Gerard Drennan和Sarah Markham认为诊断不足，而不是诊断过度，可能是更大的问题。

正方

创伤后应激障碍(Post-traumatic stress disorder，PTSD)是由严重创伤导致的一种严重且不常见的状况，但它已成为一个囊括了其他障碍和对压力的正常反应的笼统术语。PTSD出现在越南战争后的《精神障碍诊断与统计手册》(1980年第三版)中，是在经历了可怕的、通常威胁生命的事件后出现的一种临床诊断，如战斗、强奸或监禁在集中营。重温经历("闪回")和过度警觉等症状是相对有区别的。

随后，诊断的门槛降低了——自1987年以来，手册允许了间接的创伤经历—诊断率上升。20年前， BMJ杂志对这一观点进行了批评，而PTSD的诊断在整个西方社会继续蓬勃发展。据估计，目前美国的终身人口患病率约为7%(2600万例)，其他高收入国家为5%。在英国，估计每13个年轻人中就有1个患有PTSD(常见的诱因包括“同龄人的欺凌”)，4%的新生儿的母亲患有PTSD。

为什么PTSD会被过度诊断？

那么，创伤后应激障碍的真实发病率真的失控了吗，还是仅仅是被过度诊断了？环境是很重要的。在军事环境中，一些数据表明PTSD可能诊断不足，尽管不是所有退伍军人都经历过战斗，而且这些退伍军人也不都患有PTSD。发展中国家由于精神资源有限，也可能诊断不足。

在其他地方，令人担忧的估计可以用另一个当代概念来更好地解释：概念蔓延。这是一个词，一种想法，或者在这种情况下的诊断的扩展，以包含更广泛的现象。重要的是，创伤不等于PTSD。包括复原力在内的内在因素可以预防许多精神疾病的发展，包括PTSD，即使在经历过严重创伤的情况下也是如此。

然而，公众对何为PTSD的困惑，再加上媒体对成功名人PTSD的报道，以及办公室压力等日常压力，导致了医务人员做出这一诊断的压力增加。PTSD诊断必须经过仔细评估的观点并不成立。相反，记录在案的“PTSD”往往替代了一种更复杂的心理构想，这种构想将考虑动态的社会心理问题和更多的静态人格因素。压力与创伤，以及创伤与PTSD的合并已经变得很普遍。这是对过度诊断最具说服力的解释。

既得利益还是更多的同理心？

还有什么其他的因素？怀疑者指出了“补偿文化”的作用和“创伤行业”的既得利益，现在包括了“产后PTSD”和“复杂PTSD”的超级专家服务。一个不那么偏颇的观点是，精神病学和社会已经变得有同理心，对创伤有了更多的理解，因此在诊断和治疗的界限上也更加灵活。这种情绪值得称赞。然而，这种方法在公共卫生层面存在问题，因为资源有限，必须在某个地方划定符合标准的症状水平。

认识到创伤在精神健康问题发展中的重要作用，可能有助于为许多精神疾病的管理提供信息。然而，任何专门为治疗PTSD而开发的专门的、资源密集的技术，如眼球运动脱敏和再加工治疗，都应该针对明显符合标准的患者。相应地，对PTSD的误诊会导致其他更常见的疾病得不到适当治疗，如抑郁症、焦虑症和人格障碍。此外，将PTSD与对困难情况的正常反应混为一谈，会使日常生活的医疗化、降低弹性和保护性社会因素的价值。由此产生的公众怀疑可能会增加对正在经历这种衰弱状况的患者的耻辱感。

关于精神病诊断本质的争论仍在继续。某些维度的理解是必要的，可能对许多情况更有效，而个性化的“精确精神病学”方法可能更可取。然而，分类系统仍然有价值，为临床医生提供一个共同的语言和实用的方法来定义阈值的精神病学护理。只要这是事实，我们就必须重新定义PTSD的诊断，它是对灾难性事件的深刻而严重的反应，而不是对创伤或日常生活的一系列反应。

反方

诊断只能由训练有素的临床医生提供，因此这场辩论的问题是，PTSD的诊断是否在临床实践中被过度使用。事实上，情况可能正好相反：令人信服的证据表明，创伤后精神紧张性精神障碍(PTSD)更常见的诊断不足，这具有令人担忧的影响。PTSD是一种已被充分研究和确立的障碍。尽管PTSD的诊断描述自几十年前问世以来已经得到了改进，但研究表明，它们都能识别出临床上有重大困难的人。这一证据令人信服地反驳了任何关于概念蔓延或日常生活过度医疗化的理论担忧。此外，PTSD仍然是少数受到创伤的人所经历的一种明确的障碍，即涉及死亡危险、严重伤害或性侵犯的事件。核心症状包括通过痛苦的侵入性记忆重新经历创伤，避免提及创伤，以及过度兴奋。要达到PTSD的标准，这些特殊症状必须在至少几周的创伤后出现，并且必须严重损害功能。这些标准在越来越多的人身上应用得太松散，根本没有得到有效研究的支持。

证据显示诊断不足

相反，令人信服的证据表明，只有一小部分PTSD患者能够接受诊断评估，因为他们中相对很少有人能够获得有关其心理健康问题的医疗服务。有代表性的大型流行病学研究发现，在符合PTSD标准的成年人中，不到一半的人和五分之二的年轻人曾寻求过医疗专业人员的帮助。这些发现与专业经验相吻合，即PTSD患者经常发现难以寻求帮助——例如，因为回避症状、对耻辱的担忧，或担心可能没有有效的治疗。

此外，新出现的证据表明，只有一小部分接受医疗服务的PTSD患者得到了诊断。在世界范围内的初级保健环境中的研究发现，临床医生对PTSD的认可度较低。这种认识不足比任何PTSD的误诊都要严重得多，据估计，得到诊断的人远远少于那些既符合PTSD标准又能获得医疗服务的人。PTSD在卫生服务中可能因为一些原因而未被诊断，例如难以获得专家评估或难以识别被同时发生的问题所掩盖的PTSD症状。

诊断不足的影响是毁灭性的

这种诊断不足令人担忧，因为PTSD令人痛苦，可能对人们的生活产生毁灭性的影响。例如，符合PTSD标准的成年人企图自杀的可能性是同龄人的6倍，而患有PTSD的年轻人自杀的可能性是同龄人的10倍。这些负面结果仍然与PTSD有关，甚至在考虑了抑郁症等共病障碍之后。

更重要的是，研究表明针对PTSD的治疗是临床有效且成本有效的。然而，如果没有对PTSD的诊断，就无法提供基于证据的治疗，没有这种治疗，很大一部分PTSD患者将无法自行康复。因此，PTSD诊断不足代表着未能满足心理健康需求，造成了很高的个人和社会成本。减少PTSD的诊断不足是一个强有力的伦理和经济理由。需要识别和克服获得医疗保健和认识PTSD的障碍，同时必须增加治疗的可用性。

现在优先考虑这些行动可能被证明是特别及时的，因为covid-19大流行可能加剧了PTSD的诊断不足。在过去的一年中，许多人经历了威胁生命的covid-19，研究表明，暴露于covid-19的人可能有很高的PTSD症状发生率。其他潜在的创伤事件也可能升级，包括家庭暴力，这使患PTSD的风险特别高。与此同时，获得精神保健服务的机会明显受到干扰。因此，努力解决与PTSD有关的未得到满足的心理健康需求现在可能更加迫切。

原文出处

Tully J， Bhugra D， Lewis S J， Drennan G， Markham S. Is PTSD overdiagnosed？ BMJ 2021; 373 ：n787 doi：10.1136/bmj.n787