医改陷“深水区”该怎样“过河”

　　对于“世界性难题”的医疗体制问题，中国30年改革的结果难说成功，已经进入深水区的医改航船将怎样破浪前行?

　　纵观改革的历史，没有哪个领域像“医改”一样牵动13亿人的心。医疗卫生与每个人切身相关。正因如此，医疗改革不仅成为平民百姓关注的焦点，也是政府不能忽视的民生重点。从30年改革不断暴露出问题可以看出，中国医改还有很长的路要走。

　　中国医改30年

　　总结中国医改30年的历程，其主要内容集中在三个方面，一是医疗卫生体制方面的改革，二是医疗保障制度方面的改革，三是药品生产流通体制方面的改革。

　　医疗卫生体制方面的改革大体可以分为五个阶段：1978—1984年。针对十年浩劫对卫生系统的严重损害进行修复、调整，同时允许个体经营进入医药行业，打破了国家、集体医疗机构一统天下的格局，为形成多种所有制形式并存的医疗服务机构奠定了基础;1985—1992年。1985年被称作医改元年，在这一年，我国正式启动医改，核心思想是放权让利，扩大医院自主权。此后，政府对医疗机构的投入渐少，市场机制则逐步渗入。但是，这一举措在为医疗机构发展注入新动力的同时，却也为日后的种种弊端埋下了隐患;1992—2000年。“以工助医、以副补主”成为政府对医疗机构的总体要求。这项政策在刺激了医院创收的同时，却严重影响了医疗机构公益性的发挥，“看病难、看病贵”问题成为突出矛盾，关于医疗机构市场化是与非的争议开始上演，迫使政府开始探索医疗改革的其他途径，但是此时的探索仍然处于初始阶段，缺乏整体性思路;2000—2005年。以社区医疗改革为基础，一系列改革政策及配套措施不断出台，包括医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革在内的“三改并举”得到确立并开始大规模实施;2005年至今。虽然医疗机构的管理和服务改革取得了一定成效，但是社会性的“看病难、看病贵”问题仍然没有得到根本缓解。2005年9月，联合国做出了中国医改并不成功的结论。2006年9月，我国成立了由11个有关部委组成的医改协调小组，在争论和反思中，新一轮的医改正式启动。

　　医疗保障制度方面的改革主要涉及两个方面，即城镇基本医疗保障制度的改革和农村医疗保障制度的改革，二者都经历了一个由试点到推广的过程。城镇基本医疗保障制度改革的重点是探索城镇职工医疗保险制度，建立多层次医疗保障体系。农村医疗保障制度改革的重点是发展和完善农村合作医疗制度，建立健全农村卫生服务体系。

　　作为和医疗体制改革密切相关的一个领域，药品生产流通体制改革也理所当然地成为医改的又一个重要内容。药品生产流通体制改革主要涉及药品生产领域改革、药品价格管理体制改革、药品流通体制改革、药品分类管理体制和药品目录等方面。30年的医改，还是取得了一些成绩。与改革前相比，我国的医疗卫生条件已经得到了很大程度的改善。改革不可能一蹴而就，但症结究竟何在，还需要我们在不断探索中去发现和解决。

　　各家有本难念的经

　　面对医改的举步维艰，许多人将责任归结为政府投入太少、公立医院市场化倾向严重、基层医疗有行无市等，可以说在一定程度上反映了医改进程中出现的问题。而事实上，改革本质上是一道错综复杂的利益分解题，牵涉到利益的切割、分配、补偿、监督等各个环节。特别是在社会转型的特殊时期，其中利害也不是“是非”二字就能解释清楚的。

　　政府：力不从心

　　医疗作为一种公共产品，是政府投入的重要领域。在我国，政府医疗投入一般包括四个方面：公费医疗、城镇职工和居民的医疗以及农村新型合作医疗。从1978年改革开放到现在，中国政府用于医疗卫生服务的费用支出总量一直在不断增长，已经由1978年的110.2亿元增加到2007年的10966亿元，增长98.5倍。然而，令人颇有微词的地方在于，从1978年到2007年，全国医疗卫生总费用占国内生产总值的比重一直徘徊不前，1978年为3.02%，1990年达到4%，到2007年这一比重上升为4.81%。尽管上升的趋势一直未改，但上升的速度不仅远远落后于GDP增速，也落后于其他公共支出的增长速度。如此看来，对于医改的“只闻雷声不见雨”，政府似乎确实难辞其咎。

　　医疗作为一种公共产品，是政府投入的重要领域。在我国，政府医疗投入一般包括四个方面：公费医疗、城镇职工和居民的医疗以及农村新型合作医疗。从1978年改革开放到现在，中国政府用于医疗卫生服务的费用支出总量一直在不断增长，已经由1978年的110.2亿元增加到2007年的10966亿元，增长98.5倍。然而，令人颇有微词的地方在于，从1978年到2007年，全国医疗卫生总费用占国内生产总值的比重一直徘徊不前，1978年为3.02％，1990年达到4％，到2007年这一比重上升为4.81％。尽管上升的趋势一直未改，但上升的速度不仅远远落后于GDP增速，也落后于其他公共支出的增长速度。如此看来，对于医改的“只闻雷声不见雨”，政府似乎确实难辞其咎。

　　公立医院：别动我的奶酪

　　“医院大门朝南开，有病无钱莫进来”，一个贴切的比拟将“看病贵”现象刻画得淋漓尽致。其实，公立医院管理和服务体制的改革一直没有停止过，然而给人们的印象却是，越改越贵。有关资料显示，从1978年到1988年，我国城镇职工人均医疗费用上涨310%;1988年以来，我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。究其根源，恐怕“以药养医”的机制弊端要负很大责任。因此，如果不对医疗机构的管理体制进行根本改革，“看病贵”的问题也就无法得到根本解决。

　　在势在必行的管理体制改革面前，公立医院却叫苦不迭，其中原因也并非全无道理。众多的公立医院认为，目前中国的公立医院并非真正公立，其中国家投入部分只占10%，医院需要自筹90%的资金。现在的情况是，医院一些服务类项目，比如手术费、检查费等处于入不敷出状态，只有依靠药品加成来弥补大部分开支。即使这样，核算下来，大部分公立医院每年都会出现赤字。由于公立医院的财政缺乏透明度，我们无从考证“赤字”一说的真实性。但事实是，如果将“看病贵”的根源“药品加成”连根拔起，公立医院必然面临收入急剧下降的困境，运营的危机也会随即出现。如果希望通过精简人员来压缩开支，人员分流安置的问题就会浮出水面，其中牵涉的利益问题也需要妥善解决。总之，作为既得利益群体，公立医院注重的并非是为百姓提供公共服务，想通过触动公立医院利益来推动医疗体制改革恐怕难度很大。