尴尬了几十年的中国药师，何以逆转？

离开门诊，走进临床，药师们的转型之难

已经退休的药学部主任李明扬（化名）经历了三十多年临床药学发展的起伏动荡。他觉得，药师在整个临床体系里的尴尬处境，刚到医院的时候便感受强烈。

1985年，李明扬从中国药科大学毕业，被分配至西南某部队医院的门诊药房，开始了长达30余年的药师生涯。

八、九十年代，我国药品的总类、剂型、规格都很少，国家号称有8000多个药厂，但大部分均为小药厂，以仿制药为主，只有几个或者十几个品种，稍微有点临床经验的医生自己就可以掌握用药。

李明扬回忆道，“医生并不习惯自己的处方权遭到干涉，除极少数情况会咨询药师，大部分的时候并不会意识到药师应在用药体系内发挥作用。”

“审方和病人的用药指导，后续管理一直都是药师的职责，但国家和医院并不重视，院领导也不了解药剂科的工作，药师在整个领域内更多被定位于“技术工”。并且由于医生和患者对药师并不信任，在职级晋升上也缺乏相关考评，大部分药师根本没有临床学习的主动性，逐渐都转向事务和管理性工作。”

此外，我国药学相关专业的教育体系一直是侧重“化学模式”，以有机、分析化学等学科为主，偏向于药物研发领域，临床医、药学知识的缺乏一直是年轻临床药师的痛点，由于知识体系极不对等，药师根本无法与医生在专业上进行平等沟通。

李明扬的专业是药物制剂方向，他告诉“医学界”，那时大学生还是“稀缺人才”，但他刚进医院的时候却发现自己对临床医药学领域的知识极其欠缺。

“就算那时候医院给我们机会去直面患者，指导用药，我们也没那个能力。”李明扬说道。

然而，随着中国医改大刀阔斧的进行，情况在2000年以后开始陆续有所改观。

在传统的医疗体系里，临床医生往往更关注药物的疗效，对患者后续用药管理，长远健康以及药物经济学等方面的因素重视不足。随着药物种类的更新与增加，医疗机构逐渐意识到在药物相互作用、配伍禁忌、不良反应以及防控药品滥用等领域需要有专业人士对医生进行辅助。

另外，医保全面介入后，传统的“以药养医”模式逐渐使得国家相关医疗开支水涨船高。种种客观原因都导致国家开始重视临床药师行业的教育和发展。

2002年，国家卫生部和中医药管理局颁发了《医疗机构药事管理暂行规定》，要求建立以患者为中心，临床药学工作为主体的“临床药师制”。2011年，《医疗机构药事管理规定》明确了三级医院临床药师不少于5名，二级医院临床药师不少于3名。

复旦大学附属中山医院药剂科副主任叶晓芬见证了这一扩张历程。她所在的临床药师团队，中山医院的临床药师的团队从最初的5人增长至目前的约30人，覆盖院内呼吸、肿瘤、心血管、感染等重点科室。叶晓芬药师专攻呼吸系统疾病药物治疗，协助医护合理用药。多年来一直在门诊指导哮喘、慢阻肺患者正确规范使用吸入药物。

2018年12月，医院开设多个专业的药学门诊，叶晓芬药师坐诊呼吸药学门诊，患者人群主要为药物治疗比较复杂、有治疗矛盾或有治疗风险的呼吸系统疾病者。

“摇摆”的临床药学专业，开设-废除-再开设

高校临床药学教育体系的改革，医院对药师培养的重视，国家相关的政策扶持，是普及临床药师转型的重点。

早在上世纪60年代，美国肯塔基大学医疗中心就成立了药物情报中心，定位药师是“解决患者特殊问题的专家”。在1989年题为“21世纪的药学”大会上，药学服务的概念被提出，“以病人为中心的服务”作为药师统一的执业理念。同时，Pharm D(药学博士)的教育陆续开展，逐渐成为药师从业的唯一准入学位。

受海外影响，上世纪80年代，我国少数院校、医疗机构和协会慢慢认识到临床药学的重要性，开始着手相关教育从0到1的发展。1987年，华西医科大学成立我国第一个临床药学专业，此后包括大连医科大学，徐州医学院等院校也纷纷试办了临床药学专业或方向。

但大环境对临床药学工作的漠视使得高校的尝试并未取得理想的效果。1998年，教育部全面停办临床药学本科专业。

中国药科大学基础医学与临床药学学院副院长于锋经历了临床药学教育的变革。

2006年，中国药科大学获教育部批准设立了自98年停办以来中国第一个五年制临床药学专业，截止2020年，我国共有51家院校设置了临床药学本科专业。

于锋告诉“医学界”，这几年不少高校都努力在临床药学课程设计上进行改革，从原来单一的化学模式逐渐转向医药融合，这对促进毕业生就业后与医院工作能迅速对轨起到积极的作用。”

于锋介绍，这两年中国药科大学临床药学专业最大的改革，是将原本独立的“内外妇儿”四门医学类课程与药物治疗融合，形成一门跨度两年的临床药物治疗学，从医学相关的解剖、生理、病理、诊断治疗原则为基础入手，紧接跟进相关疾病的药物治疗学课程，将疾病的诊断、治疗、用药知识融合贯穿。同时，学校还设立了药物治疗管理和药学监护方法学等一系列课程，就治疗过程中如何针对不同疾病，不同病人开展药物治疗管理，进行药学服务进行专业化教育。

“学校始终在探索构建毕业生与临床工作有效对接的机制，除了安排学生在医院实习之外，未来还准备根据实践，进一步对课程里基础课程与临床药学专业课程的比例进行调整。”于锋说道。

但高校单方面的努力是有限的，从毕业生成长为独当一面的临床药师，后续还需大量工作实践和终身学习，这要求医疗机构要重视临床药师的工作培训，更好地把已培养毕业的学生变成真正胜任临床的药师。

在叶晓芬药师看来，药物治疗的临床思维非常重要，目前她每年大概带教约10位临床药师学员，带领他们一起参与呼吸科门诊和病房的药物治疗工作，和医生一起关注药物治疗问题，如治疗方案是否合理、是否存在治疗矛盾、如何解决治疗困难等。

叶晓芬药师谈到自己最初做临床药师，还是“摸着石头过河”，还没有固定的标准或模式可以参考。她比较羡慕现在的学生和培训的临床药师，他们有从事多年临床药学工作的临床药师授课和带教。这十几年来，医药政策不断改革、对临床药学越来越重视、国内临床药师培训基地不断增加，临床药学学术会议、医药相结合的学术交流及国际间的交流合作如雨后春笋般开展，都非常有利于药师的转型，有利于临床药学的发展。

“临床药师想要发现临床的不合理用药，在一定程度上水平要比医生还高，没有10年的苦功是不行的”， 同济大学医学院附属东方医院药剂科主任翟晓波告诉“医学界”。

翟晓波已有30年的临床药师经验，专攻心血管病治疗。在带教学生的过程中，他格外强调学员应结合临床。“如果临床药师关起门来讨论病例，那只是自娱自乐，说明药师没自信、没能力。发现不合理的地方要和医生谈，他们觉得有道理，接纳了，才算达到目的。”

控费转型，药师的价值如何体现

“随着政策的陆续出台，情况确实得到了改善，在我们医院，越来越多药师的工作开始转向临床。但从整个大环境来看，药师能否真正发挥作用和不同医院管理者的理念有关。如果医院不重视，就算国家出台政策，院方也只是象征性地配备指标，并不会在工作中落实，更不用说如今药学部已无法直接为医院创收。”李明扬说。

相比于一线城市顶级三甲，大部分地区药师处境尴尬的现象依旧普遍存在。2009年国家提出“药品零加成”方案后，医院药剂科已从原来的“利润中心”彻底变成“成本中心”。

兰州市属某医院临床药师吴某回忆，在“零加成”以前，药学部的绩效和临床基本在一个级别，现在已经降到后勤级，是医院绩效等级中最低的档次。“如果不是国家明令禁止，现在西部大部分地区的药方早被医院外包出去了”。

理论上，临床药师的定位并不是直接产生经济效益，反而应该起到控费，降低“收入”的作用，其价值是通过指导合理用药和患者后续用药管理，宏观上降低国家医保开销，减少药物资源浪费。同时在慢病管理等方面提供更多的全疗程用药服务，增加患者对医院的信任。

从之前控制药占比，到推进带量采购，近年来国家医保控费举措不断升级。

翟晓波认为，这会逼迫药师加快向临床转型。“说通俗一些，目前药剂科主任们的工作还以药品调剂、采购等管理为主。目前政策推进合理用药，主任们需要从药事管理专家转型为临床专家，这样才带得好科室。”

带量采购等政策出台后，翟晓波终于松了口气。此前药品带金销售监管难，处罚轻，医生们会违背药师的警示。“带量采购后，医生灰色收入下降。他对药师的提醒依从性会提高。”

除了硬性政策，在推动医院和年轻药师积极参与转型的良性循环方面，于锋认为相应的报酬机制也应该得到完善。

2017年，国家发布征求《中华人民共和国药师法（草案征求意见稿）》，提出药师执业活动属医疗行为，应当收取相应的药事服务费用，行业内关于医院收取药事服务费等举措的呼声不绝于耳。

于锋告诉“医学界”，几年前有一位台湾药师曾尝试开展针对慢病患者的药学照护，由多位药师联手，对慢病患者进行定期，长期的用药指导和服务，并按次收取相关服务费用，由健保承担开销。两年后进行回顾分析，发现总体的治疗费用反而是下降的。

“提供此类药事服务不仅可以降低医疗开销，也提升了患者的健康质量，但其中包含的各类人力、物力、时间成本，如果不能得到相应的经济回馈，必然无法提高医院和药师转型的积极性。”

“但客观来说，由于目前整个药师体系并未取得相应成绩，希望国家立刻全方位推行报酬机制也不现实。”

“这也是一个经典的悖论，是‘先有鸡’，还是‘先有蛋’。”于锋教授说道，“我国临床药学正式发展满打满算也就是十几年，相比于欧美已在60多年的探索中建立了一套完善的体系，我们的道路还很长。”

资料来源：

[1]崔向丽、张婕、赵志刚. 中国临床药师的发展现状分析.2009

[2]余自成、Gary C YEE、朱珠、Wafa Y. DAHDAL . 美国临床药学学科60年发展概况.2019