武汉扩增279家定点医院，向基层、民办倾斜的风险与价值

　　8月中旬，武汉市医保局对外宣布：经过网上受理、初审、现场勘验、专家评审、公示等一系列程序，917家医药机构将纳入武汉市医保定点。全市医保定点医药机构总数达到7309家。这是近年来武汉最大规模认定新的医保定点。917家医药机构中，包括279家医院。279家医院中，面向基层服务的医疗机构249家，社会办医疗机构216家。

　　武汉市医保局澄清回应：此次249家面向基层服务的医疗机构只要纳入医保定点，在为参保人员提供服务时，在诊疗项目、药品、医疗服务等方面就要按照有关部门规定，实施统一价格，不得进行高收费。经办机构将加强对定点医药机构履行协议情况的监督管理，有违反医保协议约定的内容，将按照协议约定追究违约方责任，纳入定点“能进也能出”。

　　武汉市医保局此项举措，对应着改革背景与要求。2月14日，中央全面深化改革委员会第十二次会议强调：1、要改革完善疾病预防控制体系，坚决贯彻预防为主的卫生与健康工作方针，坚持常备不懈，将预防关口前移，避免小病酿成大疫。要健全公共卫生服务体系，优化医疗卫生资源投入结构，加强农村、社区等基层防控能力建设，织密织牢第一道防线。2、要统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

　　接下来，我们就“积极扩大医保定点医院数量，并且向基层、民办医院倾斜”尝试做一些辩证分析。

　　一、最大亮点就是认可社会办医疗机构在基层发挥作用

　　全国抗击疫情期间，国家医保局率先提出医疗机构对新冠病毒确诊、疑似患者”先救治、后付费“的经验做法，武汉这次大举将社会办医疗机构、特别是较多比例的民营医院集中纳入医保定点，或许也有“先纳入、后监管”的特点。结合国际比较经验，在一些国家和地区，不论公立医院还是民办医院，都全面可被吸收进入医保定点管理。相比之下，国情不同，我们目前向那个方向发展有相当一段距离。

　　据现实数据统计，我国民营医院数量已超过公立医院，但在住院、门诊服务量上未能完全发挥出应有作用。借助武汉市医保局此次地方增补定点医疗机构的探索行为，应能看到政策部门鼓励社会办医并给出资源实惠，对民营医院为代表的社会办医疗机构来说，是机会、更是责任。

　　将更多民营医院纳入医保定点，特别是在基层医疗场景里刺激公、私立医疗机构之间发挥竞合作用，有利于缓解群众在基层看病难问题，同时照顾医疗投资增长的合理节奏（一方面抑制过快投资，一方面存在投资不足，这两种情况是可以同时存在的）。

　　二、隐含意义是将牵引数量众多的民营医院亲近新医改

　　以医保改革发挥重要拉动作用的深化新医改过程中，民营医院参与度是低于社会药店的，更不用说与公立医院综合改革的差距比较了。我们知道新医改的五大任务之一是建立现代医院管理制度，公立医院正在向这个方向主动或被动地起步前进。在时下一些关键、具体的新医改举措上，比如带量采购、集中采购；比如支付方式改革、支付标准改革；其实从原理、效率、公平性出发，也适合民营医院使用。再比如医疗服务价格调整和绩效分配改革，虽然并不完全适用于民营医院照搬照做，但也很有必要关注参考公立医院的改善做法。

　　三、民营医院大批量进入医保定点对医保监管增加动力

　　将更多民营医院纳入医保定点，不避讳地说，对打击欺诈骗保工作增添了压力，压力也是动力。第一，从监管者角度看，打击欺诈骗保行为与医院是民营还是公立的性质基本没有关系，因为无论是哪种类型的医疗机构，只要出现欺诈骗保行为都应该一视同仁地予以打击，被打击行为、对象都有相似性；第二，从使用者角度看，社会舆情对民营医院往往存在一些认知上的感情偏见，这也与一些民营医院虽属非营利医院，实际业务形象有所偏离有关。好在医保经办管理是偏于实务、碎片化的常态管理，有较好的风控和监察能力。打击欺诈骗保行为是社会、医保部门、医疗单位、患者共同践行的长期艰巨任务，是早晚都必须解决的要务，监管者无法逃避。借此机会，武汉市或有可能及时发现矛盾、苗头，使相关的综合医改工作加速推进。毕竟，武汉医保基金平衡的压力在全国范围来看是相对较大的。

　　四、医保定点医院有多少才足够，基层倾斜能降低费用么

　　第一，增加医保定点数量的考虑。整体看定点数量，既往虽有较大发展，但当前仍处在一个“不平衡、不充分”的阶段，主要矛盾是：医保部门经办管理能力、智慧医保素养有待继续发展；定点医院的数量、结构有待继续完善；包括民办医疗卫生机构在内的定点机构申请有待继续便利化；对定点机构管理有待开启动态调整，实现管用高效。所以，量不是问题，定点数量多了，不直接导致医疗总费用增加。质更成为问题，只要管理质量上去了，区域总额预算、医保支付方式、支付标准等工具都能用好。

　　第二，关于在基层医疗中增加定点，是不是会节约费用？这是个理想状态时的假设，即便开始努力去做，受制于复杂医疗需求和环境条件，还有很多困难。倒是因为基层医疗定点增加了，群众看病可及性提高了（不排除也有诱导需求的存在），极可能导致基层医疗服务量的明显增长。一旦不能及时发现、约束“非合理增长”，就可能导致腾换到基层的医疗服务量暴增，甚至超出预期的自然增长区间。期待必然暴露的一些问题，有助于医保改革、医保监管加强对基层医疗的重视，事情可以得到解决。