最新研究：抽血也能预测肝硬化！不需要肝穿刺了吗？

　　要点一览

　　验血就能预测肝硬化？肝病学权威杂志最新研究表明每隔几年测一次FIB-4可预测发生严重肝病的风险。

　　急性上消化道出血患者应何时进行内镜检查？The New England Journal of Medicine最新研究来揭秘。

　　验血就能预测肝硬化？

　　慢性肝病经过肝纤维化这一病理过程，可最终发展为肝硬化、肝癌等严重肝病，危害人民生命健康。而是否存在晚期纤维化是临床上判断慢性肝病患者转归和预后的关键因素。没有晚期纤维化的患者在10-15年内发展为肝硬化等严重肝病的风险较低，反之，则更容易出现肝硬化，甚至死亡等严重后果。

　　目前，诊断纤维化的金标准是肝穿刺活检，但这一有创性检查不宜作为常规筛查手段。临床上已有一些无创性的检查及评分方法用于肝纤维化的预测和诊断，FIB-4指数（Fibrosis 4 index）就是其中十分常用的一种。FIB-4是基于天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、 血小板计数和患者年龄计算出的一个指数。FIB-4=年龄x AST/血小板计数xALT1/2。

　　为探究重复检测FIB-4是否能够提高其对严重肝病风险预测的准确性，瑞典卡罗林斯卡大学医院肝病专家Hannes Hagström教授及其研究组进行了一项临床研究，结果于近日发表在肝病学权威杂志Journal of Hepatology上。

　　研究结果显示，在5年内重复检测FIB-4可以提高对普通人群发生肝硬化等严重肝病风险的预测能力。

　　研究人员采用了瑞典AMORIS（Apolipoprotein MOrtality RISk）队列研究的数据，AMORIS队列为1985-1996年间接受验血检查的瑞典普通人群，共包括812073人。计算参与者5年内两个时间点的FIB-4，随访时间截止2011年12月31日，并将FIB-4的变化与观察到的严重肝病事件相关联，通过Cox回归分析计算相关危险比（HR）和置信区间（CI）。

　　AMORIS队列中，共126942人拥有可用的FIB-4数据，其中有40729人（32.1%）在5年内进行了第二次FIB-4检测，这40729个人构成了主要分析的研究人群。在随访期间，共计有11929例（29.29%）死亡和581例（1.43%）出现严重肝病事件，2871例（7.05%）被诊断出患有NAFLD之外的特定肝病。

　　研究人员对FIB-4的变化和严重肝病事件进行分析发现，FIB-4增加1个单位则发生严重肝病的风险随之升高（HR=1.81，95% CI=1.67-1.96）。

　　根据测得的FIB-4数值将队列中的人群分为晚期纤维化的低、中、高风险组，其中低风险组FIB-4小于1.30，高风险组大于2.67，中风险组则介于1.30-2.67之间。

　　分析还发现，从低风险或中风险变化为高风险与发生严重肝病的风险增加显著相关（HR分别为7.99和8.64）。在两次FIB-4检测中，均为高风险的人发生严重肝病的风险增加地更为显著（HR=17.04，95% CI=11.67-24.88）。

　　但是，这项针对普通人群的研究中，研究人员观察到，通过两次FIB-4检测，约有三分之一的人被分类为中风险或高风险，但在随后长达27年的随访中，只有1.43%的人患有严重的肝病，据此推测，FIB-4用于预测普通人群严重肝病发生风险的敏感性较低。

　　上述结果表明，FIB-4随时间的增加与严重肝病的风险增加相关，重复FIB-4检测可以帮助识别有严重肝病风险的人。

　　针对中风险的人可以考虑在5年内进行重复FIB-4检测，同时可以通过控制体重、体育锻炼等生活方式改变预防严重肝病的发生。

　　由于敏感性相对较低，针对高风险的人需要进行其他检查，综合判断。

　　急性上消化道出血患者应何时进行内镜检查？

　　急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰管、胆管病变引起的急性出血，可引起周围循环障碍，严重者危及生命。内镜检查可以明确出血原因并进行相应的内镜下治疗。对于内镜检查的时机，通常建议为24小时内。

　　对于存在进一步出血或死亡高风险的患者，进行紧急内镜检查能否改善其预后，一直是专家学者们关注的热点。近日The New England Journal of Medicine杂志在线发表了文章，对急性上消化道出血患者内镜检查的时机进行了研究。

　　研究人员将有明显急性上消化道出血症状且Glasgow-Blatchford评分≥12分的患者随机分为两组，一组为紧急内镜组，在消化科会诊后6小时内接受内镜检查；一组为早期内镜组，在消化科会诊后6-24小时内接受内镜检查。观察和比较两组患者自随机分组后30日内的全因死亡率。

　　Glasgow-Blatchford评分是临床常用的风险评估方法，主要基于患者入院时的血压、脉搏、心率、血红蛋白和血清尿素等进行评分，得分范围在0-23分，评分越高表示进一步出血或死亡的风险就越高。

　　该研究共计纳入516例患者，每组各258例。紧急内镜组平均年龄为69.6±16.0岁，平均Glasgow-Blatchford评分为13.7±1.5分；早期内镜组平均年龄为71.4±14.9岁，平均Glasgow-Blatchford评分为13.7±1.6分；两组患者的基线信息无显著差异，具有可比性。

　　在紧急内镜组、早期内镜组中，患者从就诊至消化科会诊的平均时间分别为7.4±6.2小时和8.0±7.1小时，从消化科会诊至内镜检查的平均时间分别为2.5±1.7小时和16.8±6.8小时，从就诊至内镜检查的平均时间分别为9.9±6.1小时和24.7±9.0小时。

　　内镜检查结果显示，紧急内镜组有158例（61.2%）为消化性溃疡引起的出血，25例（9.7%）为食管胃底静脉曲张引起的出血；早期内镜组则有159例（61.6%）为消化性溃疡，19例（7.4%）为食管胃底静脉曲张。在进行内镜检查时对紧急内镜组的155例（60.1%）患者和早期内镜组的125例（48.4%）患者进行了内镜下止血治疗。

　　研究发现，紧急内镜组30日死亡率为8.9%（23/258），早期内镜组30日死亡率为6.6%（17/258)， 两组患者的30日死亡率无显著差异，P=0.34＞0.05。在死亡病例中，紧急内镜组有5例死于消化道出血，11例患有晚期癌症；早期内镜组有2例死于消化道出血，8例患有晚期癌症。

　　由此可知，对于急性上消化道出血的患者在消化科会诊后6小时内进行紧急内镜检查，与6-24小时进行内镜检查相比较，并不能有效降低30日死亡率。

　　鉴于该研究中以消化性溃疡出血的患者居多，作者推测出现这一结果可能与早期内镜组的患者接受了更长时间的抑酸治疗有关，开始内镜检查的时间越晚，抑酸治疗的时间就越长，溃疡伴活动性出血和大出血的数量可能就越少。

　　急性上消化道出血的病因有多种，病情复杂、紧急，进行内镜检查的时机应该结合临床实际和患者的具体情况，由专业的医生进行判断，该项研究及其结果仅供参考。

　　参考文献：

　　[1] Hagström H， Talbäck M， Andreasson A， et al. Repeated FIB-4 measurements can help identify individuals at risk of severe liver disease[published online ahead of print]. Journal of Hepatology. 2020;S0168-8278(20)30378-0.https：//doi.org/10.1016/j.jhep.2020.06.007

　　[2] Lau JYW， Yu Y， Tang RSY， et al. Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. The New England Journal of Medicine. 2020;382(14)：1299-1308. https：//doi.org/10.1056/NEJMoa1912484