看完这篇文章，你才能真正了解“痛风”！Nature开扒了......

　　高尿酸血症（hyperuri­caemia）患者的血尿酸水平持续升高直至过饱和时，关节内和关节周围就可能会出现尿酸钠晶体沉积，痛风（gout）也就随之而来。作为最为常见的炎症性关节炎之一，究竟有多少人在痛？降低尿酸就不痛了吗？痛风居然不仅仅是痛风而已？最近Nature Reviews Rheumatology就在线发布了一篇综述，从痛风的流行病学、危险因素、治疗手段和相关并发症四个方面回答了大家的问题。

　　1 你不是一个人！那到底有多少人在痛？

　　作为最常见的炎症性关节炎，痛风的全球患病率为0.6％。不过，由于痛风最理想的诊断是基于在抽吸的关节液中发现尿酸单钠晶体或出现痛风石，大多数人在痛风发作之后可能并不会直接就诊，因此实际的患病率可能会更高。

　　痛风在全世界各个地区的患病率差异很大，太平洋岛民的痛风患病率可以高达10%，北美的患病率也可达到3%～4%，欧洲各国的患病率则在0.02%～1.8%不等。

　　痛风患病率通常会随着年龄的增长越来愈高。加拿大70～79岁人群中的痛风患病率高达11.8%，而50～59岁人群中的患病率不到1%，30岁以下女性中的患病率也小于1%。澳大利亚25～29岁男性的痛风患病率仅为0.2%，而年龄≥85岁的男性则高达11.05%。此外，女性在绝经前的痛风患病率非常低，但年龄≥85岁的女性患病率同样可高达到4.64%。

　　痛风的发病率近年来也是越来越高，美国、加拿大、丹麦、瑞典和韩国近几十年来的痛风发生率都明显增加，北美和北欧的痛风发病率在过去的二三十年间增加到了原来的1.5～2.0倍，韩国的发病率则增长了25%。

　　中国成年人中的痛风患病率大约为1.1%，但加上高尿酸血症，患病率可达13.3%。其中男性为痛风苦恼的更多，患病率达1.5%，而女性的痛风患病率则为0.9%；合并高尿酸血症和痛风的患病率也在男性中更高，男女患病率分别为19.4%和7.9%。

　　在中国成年人中，城市居民的痛风患病率较农村更高（1.2% vs 0.9%），内陆地区的痛风患者比沿海地区更多（1.4% vs 0.8%）。中国人痛风的患病率近年来逐渐上升，2000～2005年的调查中患病率为0.9%，但2010年之后的研究显示，中国人的痛风患病率已增长到1.4%。

　　2 我为啥会痛风？真的就是没管住嘴嘛！

　　血尿酸水平的持续升高是痛风的主要危险因素，因此诱发高尿酸血症的许多因素也与痛风的风险增加有关，比如医疗条件、肥胖、生活方式因素和药物，银屑病和骨髓增生异常等疾病也有可能会引起血尿酸水平升高。对于痛风患者来说，血尿酸水平升高也是将来痛风发作的危险因素。此外，关节创伤、急性病、脱水等因素也可引发痛风的急性发作。

　　性别和年龄增长是痛风最重要的危险因素。男性比女性更容易患痛风，雌激素可能与之有关。绝经前的女性痛风患病率很低，绝经后女性通过激素替代疗法可以降低痛风的发生风险；而且与痛风男性相比，痛风女性发病年龄较晚。

　　没有管住嘴导致的高尿酸血症或痛风，主要是指摄入了过多富含嘌呤的食物，比如喝酒、吃海鲜，也有可能是吃了太多可能导致嘌呤水平升高的食物，比如果糖。虽然高尿酸血症并不意味着一定会痛风，但高尿酸血症还有可能引发一系列的其他疾病，因此还是管住自己的嘴来得好。

　　除了“入口”摄入制造尿酸的原料过多之外，“出口”无法排出尿酸也是高尿酸血症的原因之一，比如慢性肾脏病、代谢综合征和利尿剂的使用可导致肾脏尿酸排泄不足。

　　饮食和遗传究竟谁才是导致高尿酸血症和痛风的元凶？最近来自美国的研究认为，饮食模式仅能解释≤0.3％的血尿酸水平变化，而常见的全基因组单核苷酸多态性却能解释23.9％的血尿酸水平变化。研究人员认为饮食对于尿酸水平的影响其实远小于遗传：超重/肥胖、不遵循得舒饮食（DASH diet）和饮酒分别能解释8.9％、0.1％和0.5％的血尿酸水平变化。

　　虽然看上去肥胖对于高尿酸血症和痛风的影响更大，但饮食干预的效果还是需要进一步研究，毕竟西方生活方式和饮食习惯，似乎与痛风的大流行有分不开的关系。

　　3 有病就要吃药！降低尿酸就万事大吉？

　　痛风发作的时候主要还是止痛，可以使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、激素或秋水仙碱，无效时还可以尝试白细胞介素-1（IL-1）抑制剂。为了防止痛风，最主要的手段还是降低血尿酸水平。降低尿酸的药物主要有两种，一种黄嘌呤氧化酶抑制剂（xanthine oxidase inhibitors，XOIs）旨在减少嘌呤分解，另一种则是促进尿酸排泄药物（urico­ suric agents）。

　　别嘌醇（allopurinol）是目前使用时间最长的黄嘌呤氧化酶抑制剂。这种药物在1956年首次被描述，在1964年被证明具有降低尿酸的作用。2008年，另一种黄嘌呤氧化酶抑制剂非布司他（febuxostat）也进入了人们的视野之中。这种药物的选择性比别嘌醇更高，用药方案也更简单，但价格更贵，对于心血管也可能有不利的影响。别嘌醇是目前最常用的降尿酸药物，对于无法耐受别嘌醇的患者，非布司他和促进尿酸排泄药物可以作为替代选项。

　　目前正在使用的促进尿酸排泄药物主要包括丙磺舒（probenecid）、磺吡酮（sulfinpyrazone）、苯溴马隆（benzbromarone）以及雷西纳德（lesinurad）。在单独使用黄嘌呤氧化酶抑制剂难以控制尿酸时，可以尝试合用此类药物。不过，促进尿酸排泄药物的用药方案更为复杂，对重度慢性肾脏病患者并不适用，还有可能会增加肾结石的风险。

　　降尿酸的药物虽然很多，但只有不到一半的患者接受了降低尿酸的治疗。即使接受了降尿酸治疗，患者对于药物的依从性也十分堪忧，研究指出，只有45%～48%的患者服用了80%的降尿酸药物，中国患者对于药物的依从性更差，甚至只有22%。对于患者而言，不能坚持降尿酸治疗主要是因为对于痛风治疗的了解不足，同时也有一些患者认为痛风是自作自受；而从医生的角度来看，可能需要加强对于痛风管理指南的学习，为患者及早开出适当的降尿酸处方。

　　4 痛风有合并症？痛风不仅是脚痛而已！

　　痛风最主要的表现自然是痛，但痛风不仅仅是脚痛而已！痛风可能与一系列的合并症有关，包括肥胖、血脂异常、高血压、胰岛素抵抗、动脉粥样硬化等。来自韩国和美国的研究都发现痛风患者更容易患上代谢综合征，而中国台湾的研究则发现痛风患者更容易同时患多种合并症。

　　法国的研究发现，除了单独的高尿酸血症或痛风，还存在三种痛风相关的疾病聚类，包括冠脉疾病-心衰-肾衰-使用利尿剂、肥胖-高血压-高血脂以及糖尿病-高血脂-肝病-酒精摄入。无独有偶，英国的研究将痛风相关的合并症分为了四个主要的类型，包括单独的痛风、慢性肾脏病、多种疾病-代谢综合征以及高血压-肥胖-代谢综合征。

　　痛风发病率的节节攀升，可能与近几十年来肥胖及其并发症的发生率不断上升有关，在通过降尿酸治疗防止痛风发作的同时，也不能忽视这些合并症在其中的作用。

　　Key points

　　痛风是一种常见的慢性晶体沉积疾病，根据研究人群的不同，患病率在<1％～6.8％不等。

　　痛风的患病率和发病率在全球范围内似乎都在上升。

　　痛风的治疗现状令人堪忧，只有不到一半的患者接受了确定能够“治愈”疾病的降尿酸治疗。

　　痛风患者对降低尿酸的疗法的依从性通常很差并且治疗往往无法持续。

　　肥胖和合并症是痛风的重要危险因素并且驱动了其患病率和发病率上升。

　　Reference

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