《基本医疗卫生与健康促进法》对医患关系的四大影响

　　6月1日，我国卫生健康领域首部基础性、综合性法律《基本医疗卫生与健康促进法》正式施行。很惭愧，笔者作为一名法律人和卫生健康事业的从业者，竟做旁观。

　　首先是因为懒，其次觉得，法治热情高涨下铺天盖地的文章定能把相关观点“应收尽收”，不如乐享其成。近日浏览“前浪”们的文章，发现笔者的一些想法未被纳入其中，顿觉有写出来的必要。笔者试以医疗机构投诉者管理者视角来谈这部法律对医患关系的一些影响。

　　01 公益性

　　改革开放的巨大成功让各界对市场的魔力深信不疑，医疗改革不可避免地进入市场经济轨道。市场化大大提高了医疗服务供给能力，但医患关系恶化却是不争的事实：

　　“看病难”、“看病贵”，患方怨声载道。

　　医务人员超负荷运转，辱医、伤医事件层出不穷，医方心灰意冷。

　　2003年“非典”促进各界对卫生政策的反思，政府定调卫生事业市场化改革方向是“不成功的”。由此，卫生事业的公益性渐成主流意见。2010年，时任国务院总理温家宝表示：“公立医院改革的公益性方向应该坚定不移”。时至今日，卫生事业的公益性在《基本医疗卫生与健康促进法》总则第三条第二款做出明确规定：“医疗卫生事业应当坚持公益性原则”。

　　“新冠”疫情仍在继续，其间医患关系空前和谐，一个不能忽略的原因是免费医疗。笔者身处医疗纠纷处理一线，深刻体会到经济因素对医患关系的影响。“钱花了，病没治好”，甚至“人财两空”是医患冲突的重要原因。

　　公益性原则之下，政府出资举办的公立医疗机构，强调其“非营利性”——不能把卫生事业“当成一门生意来做”，比如“不得对外出租、承包医疗科室”、“不得向出资人、举办者分配或者变相分配收益”、“政府举办的医疗卫生机构不得与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构”（《基本医疗卫生与健康促进法》第三十九、四十条）等。这些明确、具体的规定解除了公立医疗机构和患方经济上的对立，对促进医患和谐必有积极作用。

　　曾经，在“看得见的手（政府）”干预下，医疗服务价格体现不出医务人员的价值。于是，“看不见的手（市场）”暗中调整医务人员收入，其存在的合理性，甚至著名经济学家周其仁都撰文为医务人员收取“红包”做辩护。

　　存在的合理性并不意味着这些“灰色收入”合乎道德，尤其是公众对医务人员有着更高的道德要求，这种落差让医务人员背负“不光彩的名声”，导致患方对医务人员始终存在一种不信任感，容易诱发医患冲突。

　　公益性基调下，《基本医疗卫生与健康促进法》第五十四条第二款明确规定：“医疗卫生人员不得利用职务之便索要、非法收受财物或者牟取其他不正当利益。”实际上，“看得见的手”早已出手：取消药品耗材加成、整顿行业风气、严厉打击医药领域商业贿赂等。通过这些举措，让医务人员的收入透明化、公开化、正当化，通过“以人民为中心，为人民健康服务”体现价值，重塑医务人员形象，赢得患方尊重和信任，减少医患矛盾。

　　02 同意方式

　　知情同意权是患者一项重要权利，自然也是医疗卫生法律关注的重点。《基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条集中规定了知情同意权，相较以往法律，有一个实质性的变化值得关注。

　　需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，《侵权责任法》、《医疗纠纷预防和处理条例》等规定的同意方式为“书面同意”，《基本医疗卫生与健康促进法》对同意方式不作要求。同意采取书面方式，一则因为医疗行为风险较大或费用不菲给患者造成较大经济负担，提示患方慎重考虑；二则书面形式证明力强、易于固定，方便举证。时过境迁，当下社会信息化程度不可同日而语，人与人之间交流形式多样、便捷，也不难存储。但部分医疗行为的急迫性与强调书面形式的僵化性矛盾时有发生，耽搁宝贵抢救时间，令患者错失最佳治疗时机。

　　举一实例，2015年2月5日，一内蒙古医生的哥哥出差到北京，在海淀法院附近突发心梗，被送医院急救，拟施急诊PCI介入治疗却无人签字同意，她在电话里表示同意手术并请医方录音，但医院坚持要求现场签字。等找到一个朋友赶到现场签字时，手术最佳时机已然错过，患者不幸殒命，魂断他乡。《基本医疗卫生与健康促进法》这一规定，因应时代变化，考虑行业实际，颇值称道。

　　但需注意，对同意方式不做限制并不意味着就此废掉书面同意。《基本医疗卫生与健康促进法》虽对同意方式未做限制，但也规定：“法律另有规定的，依照其规定。”《侵权责任法》、《医疗纠纷预防和处理条例》均规定“书面同意”，因此，“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的”，仍需书面同意。《基本医疗卫生与健康促进法》对同意方式未做限制应理解为除了书面同意，其他同意方式比如电话、短信等也是合法有效的。

　　当然，从法律统一性角度来讲，未来相关规定一致最好。现实的问题是，其他同意方式诸如即时通讯、电话等同意的信息如何录入病历，事后补签书面知情同意书？还是在病程记录中记述？都有待在实践中逐渐规范。

　　03 过度医疗

　　适宜医疗，本是医疗应有之义，在有着中庸文化传统的中国，尤其如此。市场化下，医疗行业丰厚利润驱使业者“铤而走险”甚至“犯罪”就不足为奇。部分营利性医疗机构自不必说，依靠过度治疗，“某某系”积累了令人咋舌的财富，为虎作伥的百度在“魏则西”事件中声名狼藉。

　　即使号称非营利性的公立医疗机构，过度医疗也普遍存在，时任卫生副部长黄洁夫曾在政协医卫组委员联组讨论时痛陈此不正之风：“许多药是不该吃的，却在吃；很多治疗是不需要的，但还在做；很多手术只会使患者更痛苦，但也在做。”过度医疗，耗费患者大量金钱，医疗技术对人体的侵袭性，药物的毒副作用及由此带来不必要的健康风险都严重侵害了患者的生命健康利益和经济利益。过度医疗中，过度检查因经济利益巨大、对患者生命健康侵害小不易引起争议而备受不法业者青睐，是过度医疗中“最耀眼的一颗星”。

　　“枪打出头鸟”，2010年7月1日施行的《侵权责任法》在第六十三条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”。《基本医疗卫生与健康促进法》针对行业现状，做了全面的规定。第五十四条第一款：“医疗卫生人员应当遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治，不得对患者实施过度医疗”。

　　值得思考的是，明年起施行的《民法典》第一千二百二十七条：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。”似乎重回《侵权责任法》老路。我的理解，大致有三个原因：

　　第一，除了前述检查危害性小、经济利益可观的理由外，当下医患关系紧张的态势也让医者进行“防御性检查”，宁可多做不少做，这些因素让过度检查成为过度医疗的一个“重灾区”，有必要规制。

　　第二，过度医疗（过度检查外）存在更大的医疗风险，这些不良后果一旦出现，容易产生医疗纠纷。出于对医疗纠纷的忌惮，医者不敢轻易过度医疗行为（过度检查外），过度检查之外的过度医疗行为不多无需规制。

　　第三，人体的复杂性决定医学的不确定性，过度与否界限没那么清晰，易引起争议。实践中，很少有就过度医疗（过度检查外）所致经济损失产生争议，大部分和医疗损害相关，此时过度医疗（过度检查外）问题就被吸收在医疗损害赔偿责任纠纷中，法律不必重复规制。

　　当然，公益性的确立，很大程度上遏制了卫生行业的逐利冲动，包括过度检查在内的过度医疗将大幅减少。

　　04 公共场所

　　公安机关对医疗秩序维护的力度常被医界诟病，一个法律上的障碍是医疗机构未被明确为公共场所，属于内保单位，公安机关“不好插手”。

　　2012年，卫生部、公安部联合发出《关于维护医疗机构秩序的通告》，列举六种扰乱正常医疗秩序行为，将依据《治安管理处罚法》处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。医界对此通告自是欢欣鼓舞，记得我们医院，还喜气洋洋地把这个通告制成牌匾放在显著位置，颇有此通告一出，各路医闹妖魔鬼怪统统退下之意。然而现实似乎没什么改观，摆花圈、扯白幅，甚至设灵堂违规停尸等明显违法行为，警察来了，因为医院还是内保单位，也只能站着。

　　2014年，全国政协医卫界90名委员在神经外科专家凌锋牵头下联名向大会递交紧急提案，建议修改《治安管理处罚法》第二十三条，将医疗机构列为公共场所进行安保。

　　在医界的不懈努力下，医疗机构终于有了公共场所的名分，《基本医疗卫生与健康促进法》明确医疗机构为公共场所，第四十六条规定：“医疗卫生机构执业场所是提供医疗卫生服务的公共场所，任何组织或者个人不得扰乱其秩序。”自此，扰乱医疗秩序的性质就成为扰乱公共秩序，公安机关成为医院治安的主体，有责任、有义务维护正常医疗秩序，保障医务人员的人身安全和人格尊严，让医务人员更专注于为患者生命健康服务。

　　“徒法不足以自行”，有了科学的立法，还要得到严格的执行，公正的处理，才能建成全民守法的法治局面，恢复正常的医疗秩序。2012年，卫生部、公安部联合发出《关于维护医疗机构秩序的通告》让医界空欢喜一场，这次，让我们保持谨慎的乐观，拭目以待。