疫情反扑，癌症合并COVID-19，要当心这些因素！

　　6月11日，看似平静下来的COVID-19再次伸出了它的魔爪，北京连续发现多例本土确诊病例，经流行病学调查显示，这些病例均有新发地农产品批发市场活动史。不过，据目前官方公布的病例情况显示，多数确诊病例属于轻型或普通型，但却再次提醒了大家，疫情尚未结束，同志们仍需警惕。

　　截至6月15日，全球已有疫情国家达212个，累计确诊7，989，786例，死亡435，356例，治愈4，091，333例。癌症作为一种慢性但恶性度较高的疾病，已被发现是COVID-19患者的主要危险因素。有证据表明，癌症患者可能比没有癌症的患者更易感染COVID-19。然而，由于大多数报告中的样本量较小，准确描述甚至探究癌症和COVID-19之间可能联系的数据仍不充分。因此，迫切需要系统了解癌症和COVID-19患者的临床特征，以保护这些易感患者免受SARS-CoV-2感染，通过监测可靠的病程标志物，可以对这一特定人群实施有效的治疗。

　　5月29日，The Lancet刊发一篇报道，该文回顾性分析了中国武汉地区癌症患者合并COVID-19严重程度的临床特征及相关危险因素，这是我国武汉同济医院、武汉协和医院、武汉第一医院、武汉市中心医院、武汉第四医院和武汉第五医院、武汉肺部医院、武汉市金银滩医院以及武汉市汉口医院共九家医院进行的一项多中心、回顾性队列研究。

　　这项研究是迄今为止在癌症和COVID-19患者中最大的多中心队列研究，提供了详细的临床和实验室信息。这项研究强调，除了先前报道的老年危险因素外，包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和NT-proBNP升高、CD4+T细胞或白蛋白-球蛋白比值降低、白介素6（IL-6）、降钙素原和D-二聚体升高以及淋巴细胞减少等危险因素，都有助于疾病进展的早期监测。

　　研究方法

　　本研究纳入了2020年1月13日至3月18日期间入院的成人患者（年龄≥18岁），经RT-PCR实验室确诊为SARS-CoV-2感染，合并任何类型的恶性实体瘤和血液恶性肿瘤。根据年龄、性别和合并症，以2：1的比例通过倾向性得分匹配，将登记的患者与未患癌症的COVID-19的患者进行统计学配对。

　　另外，本研究以高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾损害、脑血管疾病、肝炎和慢性阻塞性肺疾病（COPD）为配对因素，这些疾病被认为是COVID-19引起疾病严重程度或死亡的危险因素。

　　由于武汉市的公共卫生干预措施在入院期间发生了变化，研究根据入院时间将患者分为两组：早期（2020年1月13日至2月16日）和晚期（2020年2月17日至3月18日）。

　　收集所有经实验室确诊的SARS-CoV-2患者的流行病学、临床细节、实验室和放射学数据。其中实验室检查包括血常规检查，淋巴细胞亚群，炎症或感染相关生物标记物，心脏、肾脏、肝脏和凝血功能检查，以及初步诊断时获得的胸部CT扫描。

　　研究结果

　　本研究共纳入232例癌症患者和519例匹配的非癌症患者，其中早期组614例和晚期组137例，随访至2020年3月26日。由于不同医院的医疗服务是根据COVID-19诊断和治疗指南第七次修订试验版本进行的，不同医院之间的临床结果（存活和非存活）没有出现显著差异（p=0.30）。早期收治的614例患者中92例（15%）死亡，晚期收治的137例患者中10例（7%）死亡。

　　519例无癌患者中有166例（32%）和232例癌症患者中有148例（64%）在入院时有严重COVID-19；癌症患者有严重疾病的风险较高（或3.61；95%CI 2.59~5.04；p<0.0001）。癌症患者的随访时间比没有癌症的患者长，这表明他们在医院呆的时间更长，而且在随访期间死亡的可能性也更大。此外，癌症患者的病毒清除时间[24（IQR 17~29）天]比非癌症患者长[21天（IQR 15~24）；p=0.045]。

　　在比较入院的症状时，癌症患者比非癌症患者更容易出现呼吸困难和咳痰，但咽喉痛和鼻炎的可能性较小。此外，CT扫描显示，磨玻璃样阴影和斑片状阴影在癌症患者中更常见。在比较重度和非重度COVID-19的癌症患者时，也发现了一些症状和CT表现的差异。

　　在比较有无癌症患者COVID-19的生化指标时，研究发现癌症患者的促炎细胞因子包括TNF- TNF、IL-6和IL-2R高于非癌症患者。感染相关的生物标志物降钙素原和C反应蛋白在癌症患者中也较高。

　　在免疫细胞方面，肿瘤患者淋巴细胞、CD4+ T细胞、CD8+ T细胞计数下降，CD4+ T细胞与CD8+ T细胞比值下降更为明显。

　　由于癌症患者中性粒细胞、丙氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶和hs-cTnI水平较高，而嗜酸性粒细胞、白蛋白、球蛋白和总蛋白水平下降，癌症患者比非癌症患者多器官损害的证据更明显。另外，凝血相关指标如血小板计数下降、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间，在癌症患者中也明显延长。

　　与非重症患者相比，严重COVID-19患者炎症反应加重、淋巴细胞减少和多器官损伤，特别是白蛋白-球蛋白比值降低和NT-proBNP升高。

　　此外，与那些只接受癌症手术治疗的患者相比，接受靶向或免疫治疗的患者患重症的几率更高。癌症诊断后时间较长（1~5年或>5年）的患者与肿瘤史少于1年的患者相比，COVID-19的严重程度和死亡风险更低。

　　结论与思考

　　在严重急性呼吸综合征（SARS）、中东呼吸综合征中，老年人往往是一个重要的独立死亡预测因素，在COVID-19中也是如此，疫情高发期时，重症及死亡病例多集中于老年人，因此老年肿瘤患者危险程度较大。本研究观察到晚期肿瘤加重了COVID-19的进展，这可能是肿瘤负担所致。

　　此外，在测定的细胞因子中，IL-6的升高最为明显。众所周知，IL-6在调节血管渗漏、补体激活和凝血途径中发挥着多方面的作用，最终导致急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征和SARS的预后不良。

　　TNF-α被认为是COVID-19的一种新的生物标志物，目前已被报道可以促进肺上皮细胞和内皮细胞的凋亡，最终导致血管渗漏、肺泡水肿和缺氧。TNF-α最初被认为是诱导肿瘤出血性坏死的有效介质，TNF-α在流感和SARS-CoV感染中也被报道介导气道高反应性和发病机制。

　　这些发现有助于解释该研究结果：与C反应蛋白和D-二聚体等指标相比，TNF-α可能更能预测COVID-19的严重程度，尤其是在癌症患者中。

　　根据本研究发现，在这场COVID-19危机中，癌症患者的三个主要治疗策略是必要的。首先，应为医务人员、癌症患者和癌症幸存者制定强有力的个人保护规定，以避免交叉感染。其次，对于稳定的癌症，应考虑在流行地区有意推迟辅助化疗或择期手术，但应继续口服药物。第三，对于感染COVID-19的癌症患者，尤其是老年患者或其他合并症的患者，应考虑进行更严密的监测。