医生服务费用怎么定价？“价格博弈战”正式打响

　　医疗服务价格管理改革的“前世今生”

　　公立医院的公益性质决定医疗服务价格改革是深化医改的重要内容。其涉及到维护患者合法权益，涉及到医疗机构补偿机制，涉及医保支付，广受社会各界高度关注。而现实却是，我国医疗服务价格改革相对滞后。

　　下面笔者梳理了从2016年开始我国医疗服务价格改革相关文件，通过这些文件，我们能清晰地看到这项改革的“前世今生”。

　　2016年

　　发改价格[2016]1431号《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》提出，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”要求，积极稳妥推进医疗服务价格改革，合理调整医疗服务价格，同步强化价格与医疗、医保、医药等相关政策衔接联动，逐步建立分类管理、动态调整、多方参与的价格形成机制，确保医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加。到2020年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，基本理顺医疗服务比价关系。积极探索建立通过制定医保支付标准引导价格合理形成的机制。

　　2017年

　　发改价格[2017]68号《关于推进按病种收费工作的通知》指出，收费标准要以医疗服务合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值，参考既往实际发生费用等进行测算。

　　2018年

　　国办发〔2018〕63号《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》指出，重点监管公立医疗卫生机构破除以药养医机制，落实药品、耗材采购制度和医疗服务价格政策，建立科学合理的内部薪酬分配机制，控制医疗费用不合理增长。

　　2019年

　　国卫财务发〔2019〕64号《关于印发医疗机构内部价格行为管理规定的通知》提出，医疗机构要建立医疗服务成本测算和成本控制管理制度，在不断完善医疗机构和科室成本核算的基础上，建立健全医疗服务项目的成本测算制度。医疗机构要密切监测医疗服务成本和收入结构变化，主动向相关部门提出调整医疗服务价格的意见建议。

　　此外，在“医疗服务价格项目规范”方面，《全国医疗服务价格项目规范（2012版）》也做了个大动作，其整合2001版和2007版，共颁布 9360个项目，较2001版增加5000多个项目。

　　从历年改革进程中，我们发现医疗服务价格改革已经从最初的稳妥推进到体现医务人员价值，再到医院成本核算。这一从粗放到精细化改革的过程，使我们看到了下一步医疗服务价格改革已经进入了“攻坚战”，改革方向越发明晰。

　　医疗服务价格的两大问题

　　近年来，为了进一步深化医药改革，公立医院医疗服务价格结构也做了大调整，如取消药品加成，取消耗材加成等。但是改革始终举步维艰，主要存在以下两点问题。

　　首先，物化医疗收费价格高。医疗设备为代表的物化医疗收费项目，主要是按照折旧等成本测算，收费价格也基本按照成本定价，医院通过提高医疗设备使用率，可以获得较好的收益。这也是为何医院热衷于购置大型医疗设备的原因所在，特别是在过分考核降低药占比的情况下，促使逆向选择多做检查，做大分母，也导致了医技检查收入占比较高，推动了医疗费用的上涨。

　　其次，技术医疗收费价格低。医疗服务技术项目收费价格，为了体现公立医院的公益性，价格长期偏低、成本倒挂，不能体现充分医务人员医疗服务价值，薪酬待遇偏低，催生了“以药补医”、“以械补医”、“以检查补医”逆向选择，导致医疗费用增幅较高，引发看病贵现象。

　　医疗服务价格改革4大成果

　　回到国家卫健委财务司4月20日发布的《关于“医疗服务价格政策研究”征询意向公告》，此次“医疗服务价格政策研究”将出炉“四大成果报告”。这些成果预示着医疗服务价格改革方向的国家方案，已被列入医改的重要议事日程。

　　这四项成果主要体现在以下方面。

　　成果1：《全国医疗服务价格项目技术规范》

　　此次研究，以《全国医疗服务价格项目规范（2012版）》为基础，制订《全国医疗服务价格项目技术规范》，涵盖医疗机构开展的所有医疗服务项目，服务于“改革医疗服务价格项目管理”任务的落实。

　　成果2：《医疗服务价格和成本监测报告》

　　以覆盖全国31个省（区、市）1400余家医疗机构的全国医疗服务价格和成本监测与研究网络的数据为基础，开展医疗服务价格和成本监测，掌握全国各地价格改革工作情况，形成《医疗服务价格和成本监测报告》，服务于“加强医疗服务价格监管”任务的落实。

　　成果3：《医疗服务项目成本测算办法》

　　在《全国医疗服务价格项目规范（2012版）》中“技术难度”和“风险程度”指标的基础上，开展全部医疗服务价格项目成本测算和比价关系研究，研究提出《医疗服务项目成本测算办法》，服务于“逐步理顺医疗服务比价关系”任务的落实。

　　成果4：《医疗服务成本、价格、费用指数体系》

　　研究建立《医疗服务成本、价格、费用指数体系》，为推进医疗服务价格改革提供政策工具。

　　战略购买方与服务提供方 “价格博弈”打响

　　国家卫健委启动医疗服务价格政策研究，主要是基于行业管理角度，但是医疗服务价格定价调整权在国家医保局，这也是医疗服务价格政策改革的焦点和难点。

　　1.医保侧改革：通过挤压药品、耗材水分，提高医院收益

　　3月，中共中央国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。要聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

　　《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，完善医保目录动态调整机制。立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，调整优化医保目录，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，规范医疗服务设施支付范围。健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度。建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。

　　《关于深化医疗保障制度改革的意见》强调，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。

　　笔者认为，特别应关注的是DRG支付制度改革，侧重点是“预付制”，通过药品、耗材集中采购，挤压虚高定价的空间，作为医院的收益，而不是医疗项目收费价格调整。

　　2.医疗服务方期盼：质优价高

　　国家医保局作为医疗服务战略购买方，希望“质优价廉”，具有价格“谈判”优势地位。而各家医院作为医疗服务方，希望“质优价高”。由于缺乏医疗服务项目成本基数做参考，价格博弈中，医疗机构将会明显处于价格“谈判”劣势地位。

　　卫健委作为医疗机构主管部门，需要指导医疗机构做好医疗服务项目成本测算工作。“算清账”，既可以作为与医保部门协商谈判的参考，也可以作为财政补助政策决策参考，还可以为薪酬绩效制度改革提供“经济源”，卫生经济规律使然，医院可持续发展需要“算清成本账、方知亏钱不亏钱”。