ANCA相关性血管炎的新治疗方案咋样？NEJM这样说！|一周风云

　　本期提要

　　血浆置换、糖皮质激素减量治疗重症ANCA相关性血管炎的效果如何？

　　甲氨蝶呤治疗JIA引起的恶心对儿童有哪些影响？

　　干燥综合征是否可以使用分层治疗策略？

　　1 血浆置换、糖皮质激素减量治疗重症ANCA相关性血管炎的效果如何？

　　在抗中性粒细胞抗体(ANCA)相关性血管炎患者中，终末期肾病(ESKD)和过早死亡较为常见，给患者和社会带来了极大负担。为了解决这一问题，需要更有效、安全的治疗方案。

　　近日，《新英格兰医学杂志》上发表了一篇文章，研究者利用血浆置换和糖皮质激素治疗严重ANCA相关性血管炎，效果究竟如何呢？

　　研究者招募了来自16个国家95个中心的704名严重ANCA相关性血管炎患者，采用2*2因子设计，将其随机分组分别进行血浆置换或不进行血浆置换。同时随机分组接受标准剂量糖皮质激素或减量糖皮质激素治疗。

　　随访7年后，血浆置换组的352例患者中有100例（28.4%）发生死亡或ESKD，而未接受血浆置换的352例患者中有109例(31.0%)发生死亡或ESKD。两组之间无显著性差异 (HR 0.86， 95% CI 0.65-1.13， P=0.27)。亚组和次要指标分析结果亦无显著差异。

　　糖皮质激素减量组的330例患者中有92例（27.9%）发生死亡或ESKD，标准剂量组325例患者中有83例（25.5%）发生死亡或ESKD，符合非劣效性标准。与标准组相比，糖皮质激素减量组1年内严重感染的发生率低于标准剂量组。但在包括严重不良事件在内的次要结果方面，两组间没有显著差异。

　　也就是说，对于严重ANCA相关性血管炎患者，血浆置换并不能降低死亡或ESKD的发生风险，但糖皮质激素减量方案优于标准剂量方案。

　　2 甲氨蝶呤治疗JIA引起的恶心对儿童有哪些影响？

　　幼年特发性关节炎（JIA）是一组原因不明的异质性关节炎，患病年龄在16岁之前，关节炎症状持续超过6周。常规药物治疗包括非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药物（DMARD）和生物制剂等，其中甲氨蝶呤（MTX）是最常用的。

　　MTX治疗JIA时会引起儿童出现恶心症状，这种症状对儿童有哪些影响呢？相关学者进行了探究。

　　该研究入组的人群为被确诊JIA，并接受MTX治疗的9岁或以上患者，利用MTX耐受性严重程度评分表（MISS）评估患者的恶心情况，同时让患者在父母的监督下进行“恶心日记”的记录。利用贝克焦虑量表评估患者的焦虑情况，利用问卷调查对恶心应对策略的频率进行评估。

　　入组患者121例（女孩82例，男孩39例），中位年龄为13.3岁（11.3-15.1），平均MTX使用剂量为9.7mg /m2/周（9.0-10.9），中位治疗时间为340天（142–766）。

　　有120例儿童完成了MISS， 77名儿童记录了完成了7天“恶心日记”。MISS评分的结果显示，有61%（73/120）的儿童因使用MTX引起恶心。而在“恶心日记”的记录中，有73％（56/77）的儿童因使用MTX引起恶心。此外，恶心的应对策略频率与儿童的焦虑有显著相关性，焦虑评分越高的患者，恶心应对策略的频率越高。

　　研究者表示，MTX治疗引起的恶心与JIA儿童的焦虑情绪和恶心后应对策略的频率有关，而心理因素可能是恶心背后机制的一部分。

　　3 干燥综合征是否可以使用分层治疗策略？

　　干燥综合征（Sjögren's syndrome）又称自身免疫性外分泌腺体病，是一种以侵犯泪腺和唾液腺为主的自身免疫性疾病，可导致口、眼干燥，并可累及皮肤黏膜、骨和肌肉、肺、肾脏、神经系统、血液系统、淋巴系统等多个脏器及系统。这些症状严重影响了患者的生活，需要更加有效的方法来缓解疾病症状。

　　尽管分层医学在肿瘤学方面取得了相当大的成功，但在免疫介导的炎症疾病方面进展缓慢。而最近有学者表示，分层医学为一些特定的干燥综合征患者带来了希望。

　　进行分层治疗最大的难点在于诊断，不仅要识别患者全身受累程度、淋巴系统发展情况，还要预测患者的死亡风险。因为在不良结局或腺体损害出现之前实施分层治疗策略，效果较好。

　　经过对近期众多研究的分析，研究者表示，在特定的亚组患者中，例如具有SSA抗体、保存唾液流或疾病活性较高的患者，分层治疗策略有一定优势。因此在实施分层治疗策略前，要先进行唾液腺活检和自身抗体检测，并评估泪腺和唾液腺功能。将患者进行分层后，应用不同的治疗方案有针对性地进行治疗，患者可获益更多。

　　作者表示，分层治疗策略在特定患者中实现了精准治疗，可以帮助这部分患者在腺功能障碍变得明显或不可逆转之前，阻止疾病的进展。

　　参考文献：

　　[1] Walsh M，Merkel PA.et al.Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis.N Engl J Med. 2020 Feb 13;382(7)：622-631. doi： 10.1056/NEJMoa1803537.

　　[2] Kyvsgaard， N.， Thastum， M.， Mikkelsen， T.S. et al. Coping strategies and anxiety in association with methotrexate-induced nausea in juvenile idiopathic arthritis. Rheumatol Int 40， 591–598 (2020). https：//doi.org/10.1007/s00296-020-04520-9

　　[3] Ghaith Noaiseh ， Alan N. Baer，Toward better outcomes in Sjogren's syndrome： The promise of a stratified medicine approach，Best Practice & Research Clinical Rheumatology，2020 Jan 28， DOI： 10.1016/j.berh.2019.101475