出院患者“复阳”谁来背锅？

　　之前引起大家伙儿瑟瑟发抖的新冠肺炎出院患者“复阳”问题到底是个什么情况？

　　新冠患者“复阳”指出院时新冠病毒核酸检测（RT-PCR）阴性，而后续检测结果提示为阳性。其实，“复阳”这种说法并不准确，更合理的是这部分患者一直为阳性状态，因采样标本、检测方法等导致结果“假阴性”。

　　1 规范咽拭子采样需重点关注

　　国家卫健委3月3日发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第七版）》[1]指出病原学检查：采用RT-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更加准确。标本采集后尽快送检。

　　《新型冠状病毒实验室检测技术指南》[2]指出，对新冠患者采集标本包括：上呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物）、下呼吸道标本（深咳痰液、呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺泡灌洗液、肺组织活检标本）、血液标本、血清标本、粪便、肛拭子。

　　临床中因支气管镜检查有一定的适应症和禁忌症，并不是所有患者均可耐受该项检查以成功取得下呼吸道标本，且有气溶胶传播病毒导致感染的可能。咽拭子是目前实际操作中最主要的采样手段，其有采样简单、快速、无创等明显优势，规范咽拭子采样是病原学检测结果准确性的保障。

　　咽拭子按照采样路径分为鼻咽拭子和口咽拭子。口咽拭子操作相对简单，临床上更常用，但其需患者张口配合，取样者暴露的风险更高；鼻咽拭子可以在咽部停留更长的时间，获得更足量的标本，既往有文献报道其检测阳性率明显高于口咽拭子[3]。

　　多名临床呼吸病学专家建议统一规范咽拭子“采集的深度和与黏膜接触的时长”，从而避免采样不规范造成的假阴性和假阳性[4]。

　　（1）鼻咽拭子采样步骤：

　　1、患者取坐位，头后仰，采样者站立于患者右侧，左手固定患者头顶部，右手执咽拭子（聚丙烯纤维头的塑料杆拭子）；

　　2、咽拭子前端从鼻孔进入，沿下鼻道向后缓慢插入鼻咽部（由于鼻道呈弧形，采样动作应轻柔缓慢，若有少量出血，一般可自行停止，必要时可用蘸有肾上腺素的棉签止血）；

　　3、待咽拭子前端到达鼻咽后壁有碰壁触感，将其轻轻左右旋转3-4次后缓慢取出咽拭子，取样过程约为15秒钟；

　　4、取另1支咽拭子以同样方法采集另一侧鼻咽样本，将上述2支咽拭子浸入同一个装有病毒采样液的试管中，轻轻掰断丢弃尾部，旋紧管盖；

　　5、按生物安全要求包装好后，尽快送检。

　　（2）口咽拭子采样步骤：

　　1、患者取坐位、头后仰、采样者站立于患者右侧、左手固定患者头顶部、右手执咽拭子；

　　2、充分告知患者采样可能会引起刺激性干咳、干呕等不适，嘱其张口，采样者用压舌板固定患者舌头；

　　3、用咽拭子前端越过舌根，触碰患者咽后壁、扁桃体隐窝、侧壁等处，反复擦拭3-5次；

　　4、缓慢取出咽拭子，避免触及悬雍垂、舌头、口腔粘膜和唾液等；

　　6、取另1支咽拭子以同样方法采集另一侧口咽样本，将上述2支咽拭子浸入同一个装有病毒采样液的试管中，轻轻掰断丢弃尾部，旋紧管盖；

　　7、按生物安全要求包装好后，尽快送检。

　　2 RT-PCR仍是最灵敏和准确的新冠病毒检测方法

　　《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第七版）》[1]指出疑似病例同时具备以下病原学或血清学证据之一者，即可诊断为确诊病例：

　　实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；

　　病毒基因测序（NGS），与已知的新型冠状病毒高度同源；

　　血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。

　　RT-PCR仍是新冠肺炎的诊断标准之一，目前认为其仍是最灵敏和准确的新冠病毒检测方法。一个完整的核酸检测流程是：采集样本→保存送检→核酸检测（病毒灭活→裂解核酸提取→检测），其中任何一个步骤出现问题，都可能导致结果的不准确性，产生“假阴性”或者“假阳性”。

　　（一）样本的合格保存和送检是准确检测的前提

　　新冠病毒为RNA病毒，其稳定性较低，易发生自降解和生物酶介导的降解影响检测结果，这对病毒的储存和运输提出了更高的要求。新冠病毒需保存于专用的取样管中，冷藏于4 ℃或更低温度环境，尽快送至疾控中心检测。

　　（二）试剂盒质量和检测标准的影响不容忽视

　　自疫情暴发以来，随着对COVID-19病毒特点及病程的逐渐掌握，越来越多的研究指导我们不断优化RT-PCR试剂的检测效能，临床一线医生指出有必要统一试剂盒质量和检测标准以降低“假阴性”和“假阳性”的发生率。

　　（三）病毒灭活和核酸提取亦是关键因素

　　目前已开发的检测试剂大多是用于检测提取后的核酸逆转录-聚合酶链反应体系，而对新冠病毒灭活和核酸提取方法尚未统一标准，不同的病毒灭活和核酸提取方法可能导致RNA质量（纯度和完整性）良莠不齐。

　　（四）核酸检测操作细节多、要求高

　　RT-PCR看上去步骤简单，但做过该操作的科研工作者都知道实际操作时会出现各种问题。RT-PCR可简单概括为RNA 指导下的 DNA 合成过程，主要包括3大要素：引物、逆转录酶和 RNA 模板。特异性引物的选择、合适的逆转录酶以及完整的高纯度RNA 模板是反应体系跑出准确结果的保证，缺一不可。

　　作者按

　　需要强调的是，新冠肺炎出院患者“复阳”，除了与文中提到的“咽拭子取样”和“RT-PCR检测”相关外，还可能与疾病本身进展特征、病毒载量随病程变化导致不同感染部位分布不同、出院后停止治疗导致病毒“复燃”等相关。期待更多的研究成果可以进一步解释这个问题。

　　参考资料：

　　1. 《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》

　　2. 《新型冠状病毒实验室检测技术指南》

　　3. 张欣， 闫惠平， 马胤雪， et al. 不同方法检测流行性感冒样病例鼻咽和口咽拭子标本诊断甲型流行性感冒的评价[J]. 中华传染病杂志， 2011， 29(3)：154-157.

　　4. 莫茜， 秦炜， 傅启华， 等.  正确认识新冠病毒核酸检测的影响因素 [J/OL] . 中华检验医学杂志，2020，43 (2020-02-08).