排毒期长达37天！《柳叶刀》最新研究刷新新冠认知……

　　就目前现有疫情数据来看，新冠肺炎已在全球100多个国家地区蔓延。病例数超10万，全球疫情局势不容乐观，世卫组织总干事谭德塞于昨日表示，新冠肺炎全球大流行威胁非常真实，但新冠肺炎将是历史上第一次可控的大流行。

　　可控之说有据可循，早在武汉地区小规模疫情蔓延的初期（1月22日），中国已与世卫组织分享新冠病毒全基因组序列，紧接着，新冠肺炎的临床与研究相继开展，关于新冠病毒病原学特点、流行病学特点、病理特征、不同类型新冠患者的治疗手段等均在逐步明朗化。

　　今日凌晨，中日友好医院曹彬教授团队在《柳叶刀》发布一项关于武汉地区新型冠状病毒肺炎（COVID-19）成人住院患者临床病程及死亡危险因素的回顾性队列研究，该研究又将突破我们对新冠病毒的认识。

　　此前，曹彬教授团队于1月24日在《柳叶刀》上发表了一项早期41例COVID-19临床特征总结的研究，分析了COVID-19患者共性的临床特点（症状、体征、主要的实验室检查、影像学特点等）以及患者细胞因子的变化情况。

　　最新的研究纳入191例COVID-19成人住院患者（135例来自武汉金银潭医院，56例来自武汉肺科医院），临床最终结局为137例患者出院，54例患者死亡。对此，该项研究又有哪些新发现呢，快和小编"一读为快"吧！

　　首次报告病毒排毒时间

　　病毒复制的水平和持续时间是评估传播风险和指导有关患者隔离决策的重要因素。由于冠状病毒RNA检测比病毒分离更为灵敏，因此大多数研究已将定性或定量病毒RNA检测用作感染性冠状病毒的潜在标记。

　　什么是病毒排毒？

　　病毒排毒，是指子代病毒通过出芽、胞吐或诱导细胞凋亡而离开宿主细胞的过程。

　　研究者研究了COVID-19患者病毒排毒的时间，137例的存活患者的中位排毒时间为20天，最长的病毒排毒时间为37天，而在部分死亡病例中，新冠病毒直到患者死亡当天也检测为阳性。

　　“20天这个数字完全颠覆了我们对于急性呼吸道病毒感染的病毒排毒时间的想象。”曹彬在上述《柳叶刀》的采访中称，“这一结果有两点启示。第一，病毒的复制和病毒的排毒时间与病人的预后直接相关；第二，要想改变病人预后，必须采取及时有效的抗病毒治疗措施。”

　　“要想减少病毒复制，缩短病毒排毒时间，未来采用可能有效的办法包括：一个是采用更强的抗病毒药物 ，另一个是早用抗病毒药物，第三个是两种或以上有效抗病毒药物联合治疗。但这些都需要进一步研究探索。”

　　早期潜在危险因素可预示患者不良结局

　　此项研究通过多变量logistic回归分析，发现高龄（p=0.0043）、入院高序贯器官衰竭评分(sepsis—related organ failure assessment，SOFA）（p＜0.0001）、首次D-二聚体＞1 μg/L（p=0.0033）是影响患者不良结局的潜在危险因素。

　　此外也发现重型患者中多见外周血炎症因子IL-6和乳酸的进行性升高、高敏性心肌肌蛋白的增加、淋巴细胞减少等血液指标的异常。

　　1、年龄

　　年龄的增长被认为是严重急性呼吸综合征（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）死亡的一个重要的独立预测因素，同样在此次新冠肺炎中也不例外，研究认为参与免疫调节的T细胞和B细胞功能存在年龄依赖性缺陷，加上2型细胞因子的过量产生可能导致对病毒复制的控制不足和产生较长时间的促炎反应。

　　2、SOFA评分

　　SOFA也称为感染相关性器官衰竭评分。对呼吸系统、心血管系统、中枢神经系统、肾脏、肝脏和凝血系统进行评分。它能区分单个器官衰竭的程度，这样可使评分能广泛应用，并促进不同来源患者之间的比较。

　　当SOFA评分≥2分，可认为患者存在器官衰竭。SOFA评分越高，器官功能不全发生率和病死率越高，它与病死率有很好的相关性，是预测ICU病死率有用的工具之一。

　　细菌感染通常被认为是败血症的主要原因，但病毒感染也可能导致败血症综合征。在目前的研究中，研究者发现超过一半的患者出现脓毒症，也发现超过70%的患者白细胞计数低于10*109 /L或原降钙素低于0.25 ng/mL，而这些患者在入院时没有发现细菌性病原体，说明是由SARS-CoV-2感染引起的，当然研究者也指出脓毒症在COVID-19疾病中的发病机制还需要进一步的研究。

　　3、D-二聚体

　　D-二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。研究者发现，患者D-二聚体＞1 μg/L与其死亡率存在联系，高水平的D-二聚体会影响感染/败血症患者在未来28天内的病死情况。

　　研究与不足

　　此外研究者也指出该项研究存在一定的局限性。

　　1、由于回顾性研究设计，并非所有患者都进行了实验室检测，包括乳酸脱氢酶、IL-6和血清铁蛋白。因此，它们在预测住院死亡方面的作用可能被低估。

　　2、有些患者会在病情晚期被转移到这两家医院。缺乏有效的抗病毒药物、不坚持标准的支持性治疗、以及高剂量皮质类固醇的使用可能也导致一些患者的不良临床结果。

　　3、估计的病毒脱落时间受到呼吸标本采集频率的限制，缺乏定量的病毒RNA检测，喉部拭子中COVID-19 RNA检测阳性率较低。

　　4、该项研究的病例致死率并不能反映出的真实死亡率，因为研究排除了截止到2020年1月31日仍在住院的患者。

　　该项研究虽存在一定的局限性，但将1月31号之前两家指定医院的所有成年新冠肺炎患者纳入分析，对于武汉市诊断和治疗的病例有一定的代表性。

　　参考文献：

　　[1]朱梦莉，彭丽清，袁光新，潘虹，陈莹，王智超，刘霖.SIRS标准与SOFA和qSOFA评分对急诊疑似感染患者的预后预测价值[J].中华医院感染学杂志，2019，29(19)：2894-2898.

　　[2] Fei Zhou et al. Clinicalcourse and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 inWuhan， China： a retrospective cohort study. Lancet. 3.9. 2020. https：//doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3

　　[3]柳叶刀作者专访 | COVID-19死亡病人的危险因素有哪些？2020年3月10日.https：//mp.weixin.qq.com/s/grL0EDvNUA72VStOPu7fHA