新冠肺炎“上海方案”火热出炉，“硬核”亮点一睹为快！

　　作者按

　　新型冠状病毒是一种新出现的病毒，随着医学专家们在救治工作中不断的深入认识，国家卫健委、军队前方专家组和一些地方救治专家组根据自己的实践经验和参考一些重要文献，先后制定了相关诊疗方案（专家共识）——备受业内关注的《上海市2019冠状病毒病综合救治专家共识》（以下简称“上海方案”）也刚刚发布。

　　上海市新冠病毒病临床救治专家组遵循国家新型冠状病毒肺炎诊疗方案，充分吸取国内外同行的救治经验，以提高临床救治成功率和降低患者病死率为目标，阻止病情进展，逐步降低了病重患者的比例，提高其临床预后，并在不断优化和细化救治方案的基础上，制定了该方案。

　　和国家卫健委版本相比，“上海方案”有它独特的亮点，尤其是在治疗方面更是截止目前在全国众多版本中最精细、最便于提高临床操作的。

　　相较于国家卫健委版，“上海方案”有好多处大大小小的删改、增加，但为了避免篇幅过长，笔者今天就两版方案中的重要差异和其更好应用于临床实践操作的亮点来谈谈自己的体会，供参考和交流。

　　一 格式是截止目前最全面的版本

　　无论是指南、诊疗方案还是专家共识，注明作者和相应专业背景、作者通讯方式、利益相关申明、参考文献等内容让读者阅读时感觉更全面、更专业、更可靠，对内容也更容易有信任感。

　　标明作者和相应专业背景，这是对作者工作的基本尊重，同时也可使作者在给推荐意见时更审慎和严谨，让这份方案更经得起历史检验。

　　如果没有标注撰写者，撰写者可能会根据利益相关而做一些没有依据的错误推荐。如果没有作者通讯方式，读者对指南内容有疑问或者反馈，也失去了沟通、讨论的途径。没有参考文献，总让人感觉缺少一些专业上的权威性和可靠性。

　　国家卫健委目前发布的所有版本都没有公布作者的姓名及专业背景信息，也没有利益相关申明，也正因为这个原因，在网上引起了一些热议。

　　“上海方案”不仅注明了通讯作者和通讯方式，更是将18位执笔专家和12位咨询专家的姓名、专业、单位和科室全部公布，而且所有作者均声明不存在利益冲突，还罗列了所参考的文献。“上海方案”也成为了截止目前格式最全面最规范的版本。

　　二 采用的疾病名称最“国际化”

　　关于新型冠状病毒引起疾病的命名在国内外一直存在很大争议。

　　鉴于此次疫情中很多轻症患者没有肺炎的表现，甚至有的患者只是没有任何症状的病毒携带者，而有些重症患者不单单是有肺的损害，还有心脏等多脏器的损害，所以现在观点认为它是整体的一个病。世界卫生组织（WHO）于2020年2月11日将该病正式命名为“2019冠状病毒病（corona virus disease 2019，COVID-19）”，即不称为“肺炎”而称之为“病”。

　　“上海方案”也是在国内发布的所有方案中首次正式使用这一“国际化”命名，但在正文中几乎全部沿用国家卫健委的“新型冠状病毒肺炎”名称。

　　看似矛盾，但在笔者看来并不矛盾，而且相对更贴切，更符合医学。

　　笔者在之前的文章曾经提议，如果是从新型冠状病毒感染引起的疾病的角度来统一命名，称为“2019冠状病毒病”或“新型冠状病毒感染疾病”都可以，但如果按照目前诊疗方案中的诊断标准，因为都是针对肺部（呼吸系统）定义，所以命名上至少要带有“肺（部）”或者“呼吸”这样的字眼可能更为贴切——因为命名和诊断标准应该要相吻合。

　　鉴于有的患者并无发生肺炎，有的咽拭子核酸检测阴性，粪便却阳性等现实情况。因此，笔者认为，“新型冠状病毒肺炎”是“2019冠状病毒病”的其中一类，也是最常见且最重要的一类，而且针对目前诊疗方案（专家共识）的诊断标准，“2019冠状病毒病”这个大名称显然不妥，应该还有个和诊断标准更吻合的疾病名词，如：“新型冠状病毒肺炎（或称为‘下呼吸道感染’）”。

　　三 胸部影像学改变在病程时间轴上的表现写的最详细

　　“上海方案”关于胸部影像学的描述是：早期CT检查表现为多发小斑片或磨玻璃影，其内纹理可呈网格索条状增粗影，以肺外带明显。数天后病灶增多，范围扩大，呈双肺广泛、多发磨玻璃影或浸润病灶，部分出现肺实变，常有支气管充气征，胸腔积液少见。少数患者进展迅速，在病程第7至10天，影像学变化达高峰。典型的"白肺"表现少见。进入恢复期后，病灶减少、范围缩小，渗出性病变吸收，部分出现纤维索条影，部分患者病灶可完全吸收。

　　相较于其他版本，“上海方案”是对胸部影像学改变在病程时间轴上描述的最为详尽和精细，可见专家们对于疾病的观察非常用心细致，这样的描述更好的帮助临床医生在临床实践中了解和认识影像特点。

　　四 实验室检查方面增加新内容

　　搞呼吸和重症专业的医生们都知道，对于感染的患者，乳酸、电解质紊乱、酸碱失衡等相关实验室检查往往是影响或能帮助评估病情和预后的重要指标，但在其他版本里几乎都没有提到这些实验室检查。

　　“上海方案”在实验室检查里新增了如果出现“出凝血指标异常，乳酸水平升高，外周血淋巴细胞和CD4+T淋巴细胞进行性减少，以及电解质紊乱、酸碱失衡等，以代谢性碱中毒多见。在病情进展阶段可出现炎症细胞因子（如IL-6、IL-8等）水平升高”，往往提示病情较严重，要更积极及时的干预治疗，以尽量避免病情恶化，利于患者向好转方向逆转。

　　五 新增普通型患者重症化的“早期预警内容”

　　“降低危重症率和病死率，提升治愈率”是救治总目标，但很多患者的症状表现并不很典型，因此，早期识别并积极采取干预措施，避免让轻型、普通型患者发展为重症是治疗的关键和难点。

　　上海在这次防控和救治工作中做的非常出色，很多普通型的患者避免了向重型发展，这归功于他们具有非常强的“早期预警”意识。

　　“上海方案”指出：基于目前的临床研究表明，老年（年龄>65岁），伴有基础疾病，CD4+T淋巴细胞数<250 /µL，血IL-6水平明显上升，2～3 d肺部影像学检查发现病灶明显进展>50%，乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase，LDH）>2倍正常值上限，血乳酸≥3 mmol/L，代谢性碱中毒等均是重症化的早期预警指标，应加强普通型患者的早期预警，以避免其向重症进展。

　　轻型和普通型患者的治疗除了需要注意加强保证充分热量、内环境稳定、有效氧疗等一般支持治疗外，需密切观察患者病情变化。若病情出现显著进展并有转为重型风险时，建议采取综合措施阻止疾病进展为重型，可酌情谨慎使用低剂量短程糖皮质激素。

　　同时推荐这类患者可根据病情给予使用肝素抗凝、大剂量维生素C、大剂量广谱蛋白酶抑制剂、间断短时血液滤过等治疗。具体操作如下：

　　低分子肝素1～2支/d，持续至患者D-二聚体水平恢复正常。一旦纤维蛋白降解产物（fibrinogen degradation product，FDP）≥10 µg/mL和（或）D-二聚体≥5 μg/mL，则改用普通肝素抗凝。

　　维生素C每天50～100 mg/kg，静脉滴注，持续使用时间以氧合指数显著改善为目标。

　　如出现肺部病灶进展，推荐应用大剂量广谱蛋白酶抑制剂60～100万单位/d，持续至肺部影像学检查改善。

　　一旦出现"细胞因子风暴"，建议采用间断短时血液滤过。

　　六 新增“临床监测”

　　众所周知，在临床上对病情的动态观察非常重要，但“观察的内容是什么？如何观察？”等问题在其他方案里讲的不是特别清楚，“上海方案”将要观察的内容，该如何动态进行观察等内容给出了很有价值的指导意见：

　　每天动态监测患者的临床表现、生命体征、出入液量、胃肠道功能和精神状态。

　　对所有患者动态监测指末血氧饱和度。

　　对于重症及危重症患者，根据病情变化及时进行血气分析；血常规、电解质、CRP、降钙素原、LDH、凝血功能指标、血乳酸等，每2 d至少检测1次；肝功能、肾功能、ESR、IL-6、IL-8、淋巴细胞亚群，每3 d至少检测1次；胸部影像学检查，通常情况下每2 d检查1次。

　　对于ARDS患者，建议常规行床旁心脏和肺的超声检查，观察其血管外肺水和心脏的参数。

　　体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）患者监测参照ECMO的实施章节。

　　七 推荐的抗病毒药物有所不同

　　经过近一个月与新冠病毒“过招”后，上海专家组对患者的治疗方案进行了“摸索+总结”发现：

　　可试用硫酸羟氯喹或磷酸氯喹，但专家组表示，硫酸羟氯喹在体外研究中已经展示出了很好的抗新型冠状病毒活性，在临床上应用也起到了比较好的临床效果，且副作用没有像磷酸氯喹那么强。因此，相对于磷酸氯喹，更推荐硫酸羟氯喹。

　　广谱抗病毒药物阿比多尔是有一些用处，可尝试应用。

　　干扰素雾化吸入，首选干扰素κ。

　　不建议同时使用3种或以上抗病毒药物。

　　在病毒核酸转阴后应及时停用抗病毒药物。

　　所有抗病毒治疗药物的疗效还有待于进一步的临床研究来评估。

　　卫健委方案推荐的洛匹那韦利托那韦片，上海专家组在早期使用过发现有些患者会出现腹泻等副作用，且阶段性总结显示，其对抗病毒的临床效果不明显，因此，在“上海方案”里不推荐这类药物。

　　卫健委在第5版和第6版新增的利巴韦林，因为副作用、有效性以及上海专家组很少应用该药等问题，“上海方案”并没有在抗病毒治疗小节中推荐，但在重危婴幼儿的治疗上，建议“经验给予利巴韦林注射剂抗病毒治疗，15 mg/kg（2次/d），疗程不超过5 d”。

　　众所周知，利巴韦林的副作用也是不容忽视，而“上海方案”将其作为唯一可用在重症婴幼儿的抗病毒药物，笔者有些不解。可能是相较之下，其他抗病毒药物更不适合的无奈之举。

　　八 康复者血浆治疗的指征

　　关于康复者血浆治疗是近期热门的话题，较国家卫健委方案，“上海方案”在适应症上删除了“病情进展较快”，其余和国家卫健委方案相同，但补充提醒应用的时机：起病14 d内予以输注可能疗效更好，在病程后期如持续检出病毒核酸，也可试用康复者恢复期血浆治疗。

　　九 重症与危重症患者治疗方案非常细致

　　上海专家组在抢救重症与危重症患者取得了有目共睹的骄人战绩，多例采用了ECMO治疗的患者病灶得以好转、撤机、出院。

　　在“上海方案”中，对重症与危重症患者的脏器功能支持治疗写的非常用心，对临床实践非常具有手把手的指导意义。

　　即在“循环功能的保护与维持、减轻肺间质炎症、肾脏功能的保护、肠道功能的保护、营养支持、细胞因子风暴"的防治、镇静肌松与人工冬眠疗法、氧疗和呼吸支持、ECMO的实施”等方面进行了非常到位细致的指导，如该如何用药、首选什么药物、剂量多少、应用的适应症和时机、如何评估等内容进行了非常“硬核贴心”的指导，而且有些内容非常重要，而在临床上也有人经常忽略的，如肠道功能的保护等。

　　十 糖皮质激素的应用意见

　　关于大家关注和争议的糖皮质激素的应用问题，上海专家组根据自己的经验发现，新冠肺炎不同于以前的病毒性肺炎。以前用激素后，热度退下来，炎症吸收，各项指标也下来。但新冠病毒肺炎患者用了激素后，肺部影像变化不明显。有些不用激素的患者，排毒期更短，用激素后，可能延长排毒时间。

　　上海医疗救治专家组成员、复旦大学附属中山医院感染病科主任胡必杰曾在采访中表示，“要尽可能克制使用糖皮质激素的欲望，这也是这段时间摸索和总结得出的结论。现在还主张中西医结合治疗，比如因为尽量不再使用激素，又担心使用西药非甾体抗炎药退烧可能会引起患者的白细胞进一步降低并影响抵抗力，所以部分患者正使用中药退热”。

　　“上海方案”对糖皮质激素的应用建议如下：

　　影像学检查提示肺炎出现明显进展，静息未吸氧状态下患者SaO2≤93%或呼吸急促（呼吸频率≥30次/min）或氧合指数≤300 mmHg，特别是病情进展速度明显加快，面临插管风险时可加用糖皮质激素。

　　患者在插管或ECMO支持可维持有效血氧浓度时，则建议迅速撤退糖皮质激素的使用。

　　对于非重症患者使用甲泼尼龙，建议剂量控制在20～40 mg/d，重症患者控制在40～80 mg/d，疗程一般为3～6 d。

　　可根据体质量酌量增减。

　　十一 免疫调节药物的使用

　　上海对每个患者都采取精细化管理。一人一策，对每个患者观察、总结，随时调整方案。除了关注常规治疗疾病以外，非常关心免疫功能的保护，包括患者的情绪、饮食、睡眠管理。

　　很多去了武汉前线的医务人员为了增强免疫力、预防感染，注射了胸腺肽。一些老年人得了新冠肺炎后，病情容易进展，所以也考虑皮下注射胸腺肽，对于提高免疫功能、阻止病情的重症化、缩短排毒时间，具有一定效果。

　　“上海方案”关于免疫调节药物的推荐意见是：

　　每周2次皮下注射胸腺肽，对提高患者免疫功能、阻止病情重症化、缩短排毒时间有一定效果。

　　由于缺乏特异性抗体，目前不支持大剂量使用静脉输注人免疫球蛋白治疗。但部分患者淋巴细胞水平低下，且有合并其他病毒感染的风险，可静脉输注人免疫球蛋白10 g/d，疗程为3～5 d。

　　十二 关于合并细菌、真菌感染的精准诊治

　　国家卫健委方案一直强调要避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物，但在临床实践中难免也会遇到合并细菌或真菌感染的患者，应该如何进行诊治，国家卫健委方案并未提及。

　　“上海方案”对这类患者经过如何进行评估、检查，应该如何选择药物进行精准治疗都进行了细致的指导。

　　十三 中西医结合救治方案

　　“上海方案”认为：中西医结合救治新型冠状病毒肺炎能提高协同疗效。对于成人患者，通过中医药辨证施治可改善病情。并且提供了不同临床分型和不同主要症状的患者该如何选用药物进行辨证施治的个体化方案。

　　十四 出院标准比国家卫健委方案更严格和严谨

　　国家卫健委试行第六版方案，关于解除隔离和出院标准是：

　　①体温恢复正常3天以上；

　　②呼吸道症状明显好转；

　　③肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；

　　④连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔1 天）。

　　满足以上4条件者，可解除隔离出院。

　　“上海方案”在国家卫健委方案的基础上，特别强调胸部CT影像、粪便核酸检测和病程的时间，即另外加上了两条：

　　⑤呼吸道标本核酸检测阴性后，粪便病原核酸检测也阴性；

　　⑥总病程超过2周。

　　胡必杰教授表示，“尽管目前粪便中检测出核酸阳性其传染性究竟如何，仍没有充足证据来证明，但是仍然要确保每一位患者健康安全。”

　　其实，这种做法不仅是是为了患者个人的康复情况考量，也是完全为了其家庭、社会的安全。据胡必杰教授介绍，在上海出院的所有患者中，专家组都进行了跟踪随访，到目前还没有发现一例出现出院后复检阳性的状况，说明这一出院标准的可靠性和可行性。

　　参考文献：

　　［1］上海市新型冠状病毒病临床救治专家组. 上海市2019冠状病毒病综合救治专家共识 [J/OL] .中华传染病杂志 ， 2020， 38  (2020-03-01) .

　　http：//rs.yiigle.com/yufabiao/1183266.htm.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2020.0016.[网络预发表].

　　［2］国家卫生健康委员会，国家中医药管理局. 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）[EB/OL].国卫办医函2020〔145号〕.[2020-02-18] . http：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-02/19/content_5480948.htm.

　　［3］左研，国家专家组成员胡必杰：有些药不推荐新冠患者用了，副作用大，金海岸工作室.2020-2-17.

　　［4］杨丹丹，上海新冠肺炎病死率不到1%，是怎么做到的？.医学界.2020-2-23.