尸检报告将颠覆诊疗方案？一线医生：不能脱离临床谈解剖！

　　2月28日，由华中科技大学同济医学院法医学系教授刘良牵头完成的《新型冠状病毒肺炎死亡尸体系统解剖大体观察报告》（以下简称“解剖报告”）在《法医学杂志》在线发表。

　　从启动病理解剖到发布报告，这次的病理解剖获得媒体高密度报道。从颠覆现有诊疗方案到改用吸痰机可以降低死亡率，围绕这次病理解剖的除了关注，还有误读、谣言和不解。

　　“医学界”对话了病理科医生和一线呼吸科医生，在他们看来，这份报告只是走出了“第一步”，并没有得到规律性的认识和总结。

　　满足了期待并没有解决问题

　　“这份报告只是肉眼下的大体观察，没有显微镜下的病理分析，临床指导意义不大。”国家应急总医院病理科主任杨连君告诉“医学界”。

　　“临床医生都想快点看到病理报告，这个报告满足了期待，并没有解决问题。”

　　不能解决问题的同时，首例新冠肺炎患者“尸检”报告招来了“谣言”。

　　“千呼万唤”的解剖报告发布后，发布当天便有消息称，刘良团队的报告发现患者是被痰栓憋死，尸检报告“颠覆”现有治疗方案，使武汉死亡人数下降一半。究其原因是因为死者肺部出现大量痰栓，痰栓是由呼吸机使用所产生，痰栓最终致人缺氧，而基于病理解剖结果，急救改用吸痰机。

　　对于上述消息，刘良本人在新媒体平台发声“辟谣”。

　　1. 以下内容我不知道信息来源，也不知道是谁发的。

　　2. 我没有干预任何个例的临床治疗，每个病例都有他的不同特点，功劳是广大一线医护人员的。我不敢也不想贪天功。

　　疫情当下 “发声”需要慎重

　　从开始解剖到论文发表，刘良团队多次接受媒体采访，其中有些表述存在争议空间。

　　在解剖尚在进行的过程中，在接受《新京报》采访时，刘良称，如果黏液成分没有被化解，单纯给氧，有时候还会起反作用。可能会把黏液推得更深更广，反而加重了患者的缺氧。

　　“这样说法很奇特，重症患者首先要保证高流量吸氧。黏液是通气问题，不能因为大体标本有黏液就否定给氧，患者氧供是第一位。把黏液推得更深更广，这个比喻、说法不恰当。”目前正在武汉一线救治重症患者的杭州市一医院呼吸科医师沈凌向“医学界”表示。

　　而在论文中，并没有出现黏液的描述，而是黏液分泌物。

　　呼吸危重症专家童朝晖教授是首都医科大学附属朝阳医院副院长，今年1月18日抵达武汉，是国家派往武汉的中央指导组专家成员，重点指导和负责武汉危重症患者的临床救治。

　　在《知识分子》上发布的诊疗笔记中，童朝晖教授写道：

　　“尸体解剖出现痰栓、出现化脓性改变，这是很正常的现象，因为尸体解剖的都是病情很重死亡的患者，这些患者往往在后期合并有细菌或者真菌。其实新冠病毒肺炎（呼吸衰竭，ARDS）的尸体解剖发现的是病理改变和之前的病毒肺炎包括SARS等大同小异，主要是肺水肿、间质性肺炎、肺纤维化的改变。一些不良厂商抓住痰栓、炎症反应等，就大肆鼓吹自己的药品，鼓吹吸痰机。在临床上，病毒肺炎ARDS（急性呼吸窘迫综合症）患者在合并细菌和真菌感染之前痰还是比较少，气道还是比较干。ARDS患者如果不给充分氧疗，不给正压通气就用吸痰机吸痰，那几乎100%死亡。”

　　不能脱离临床谈解剖

　　刘良团队报告尚未发布，有专家表示将可能颠覆现有诊疗方案。

　　报告发布时，刘良团队认为，这份尸解报告提供了直观的病变情况，或将为临床治疗方案的调整提供依据。

　　而这份报告仅为个例的肉眼观察，不是深度的微观病理观察分析。

　　在杨连君教授看来，尽管病理解剖非常重要，是疫情防控的关键环节，可以查明死亡原因、分析发病机理、修正临床救治方案，不过不能脱离临床谈病理解剖。

　　“从解剖室到临床应用需要严谨的过程，大体观察之后，我们要对病理切片进行分析，推理出结论、科学严谨结论的获得建立在多学科的会商基础上，不应该过早下一些带有明确性或指向性的结论。”

　　在国务院联防联控机制2月29日举行的新闻发布会上，国家卫健委医疗专家组成员、北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强表示，目前已对11例去世的患者进行了病理解剖，这对临床治疗有指导性的价值，单纯病理结果要和临床经过结合。

　　“病毒引起的问题重点，要在显微镜下才能看到，肉眼上没有太大信息量。总体上还不到归纳总结的阶段，要过一段时间才行，后期再一起做分析、去了解新冠的病情。目前标本还是一个一个的，我们需要更多的数据。”报告尚未发布前，刘良接受媒体采访时表示。

　　 对话

　　“颠覆性”变革不太可能

　　医学界：作为一线医生，如何看待死亡率下降？

　　沈凌：目前，提高治疗效果改善预后，最主要、最重要的手段是早干预，综合性治疗。武汉当地重症患者死亡率下降，依赖于外省医疗队的到来，医疗资源短缺的问题得到缓解，患者能够在早期得到更好的治疗。

　　医学界：如何看待临床过程中的化痰治疗？

　　沈凌：患者被痰憋死的说法不科学，临床治疗中，针对患者也有化痰治疗，用与不用和预后没关系。

　　医学界：有权威媒体称，尸检报告将会颠覆现有临床诊疗方案，您怎么看？

　　杨连君：只能说理论上有这种可能性，不过可能性应该很小。现有的诊疗方案是经验的总结，即使有偏差一般不至于南辕北辙。法医不是给病人看病的医生，能否颠覆临床诊疗方案，话语权在临床一线医生手里。期待尽早把完整结论公布出来，修正临床上不当的治疗措施。

　　医学界：如何看待，法医团队来进行这个解剖？

　　杨连君：病理学是个非常大的概念，包括很多种分支，法医病理和临床病理不是一回事。没有显微镜下的病理切片分析，并结合临床病历资料、影像学和其它化验检查结果，不可能得出关于因疾病死亡的死因和病理机制的结论。非常佩服刘良教授法医团队，推动并率先进行了新冠肺炎死者病理解剖，这为后续的病理研究工作创造了条件。

　　医学界：对于后续的报告有何期待？

　　杨连君：法医团队取得的标本，除了送到某家医院病理科阅片，更应该公布到网上做好共享。疫情当下，面对未知的传染疾病，应该让更多的病理专业人士参与其中。病理医生对疾病形态的观察和认知有很大的主观性，最好是尽可能多的不同背景病理医生参与纠偏纠错。

　　医学界：11例病理解剖够吗？

　　杨连君：尽管越多越好，不过这个数量应该是够了。尸体解剖是个比较繁琐的工作，希望这11例尸检病理解剖在多器官和多部位取材上能够尽量充足。

　　医学界：如何看待病理科在这次疫情防控上的表现？

　　杨连君：重大公共卫生事件中，如果有病人因未知或新发疾病死亡，尸体解剖必须尽早安排。很长一段时间之后我们才听到启动了尸检，时间上滞后了，而且是法医团队来进行尸检操作和结果发布。此次疫情中，病理医生发声的不多，很少参与到新媒体平台上专业问题讨论。其实，病理医生是医生团队不可或缺的重要成员，但是国内对病理科往往还不够重视，人才缺乏，设备设施落后是现实的问题，甚至多数医院病理科没有尸检室，更别提传染病尸检室了。

　　编者按

　　上大学的时候，老师就告诉我们，不能以个体和个案的经验来证明什么，这是不严谨不科学的。新冠肺炎是新发疾病，还有很多未知之处，对危重症患者的救治仍然是综合治疗、支持和保护治疗。要科学、辩证思维、证据依据充分地诊疗患者。

　　研究者（科学家、临床专家）需要自律，严谨科学地设计临床试验，避免利益冲突。越是在困难的时候越是要坚守科学、循证医学的底线，一切为患者康复着想，一切为了让疫情得到有效的防控出发。

　　在临床试验没有结束时，课题组不应该发布未经审核的研究结果，一是避免对研究结果的解释引入偏倚，二是避免媒体过度炒作影响公众对研究的期待。此时更需要国家与地方行政部门]加强管理，相关政府管理部门们应该科学、规范、有序地组织此类研究，呼吁有关部门应该实地现场检查、督导与调研。

　　——摘自《知识分子》呼吸危重症专家童朝晖教授《诊疗笔记》