首次！两例“偶然”取样，带我们走近新冠肺炎早期病理表现

　　2月16日晚，据央视新闻报道，全国第一例、第二例由遗体解剖获得的新冠肺炎病理已于当日送检。

　　报道称，在国家法律政策允许下，经征得患者家属同意，16日凌晨3时许，全国第1例新冠肺炎逝世患者遗体解剖工作在武汉金银潭医院完成，并成功拿到新冠肺炎病理。下午18点45分，全国第2例新冠肺炎逝世患者的遗体解剖工作也在金银潭医院顺利完成，这两具解剖病理目前已被送检。由解剖获得的新冠肺炎病理，对于探索新冠肺炎患者临床的病理改变，疾病机制等有重大帮助，并能从根本上寻找新冠肺炎的致病性、致死性，给未来临床治疗危重症患者提供依据，据悉，尸检结果将在10天后获得。

　　众所周知，病理学是研究疾病的原因、过程、机理和结局的医学基础学科，它又是临床医学与基础医学间的桥梁。对疾病的准确诊断和有效治疗需要建立在对此病病理机制的彻底明了基础上。对新冠肺炎逝者遗体解剖，有助于获得更加完整的病理学资料，明确新冠肺炎的发病机制，便于开展更加针对性的治疗。

　　对于这两例遗体解剖获得的新冠肺炎病理，10天后将公之于众，而就在央视新闻报道的前一天，也就是 2月15日，MDPI预印本网站发布了来自武汉大学中南医院研究者关于新冠肺炎的病理学研究，我们先睹为快！

　　摘要

　　目前缺乏关于新冠病毒肺炎（COVID-19）患者的尸检或活检病理数据。本研究回顾性分析了两例近期行肺叶切除术的肺腺癌合并COVID-19患者。这两个病例为研究COVID-19的病理学提供了首次机会。

　　病理检查发现，除肿瘤外，两例患者均有肺水肿、蛋白样渗出物伴球状小体、局灶性肺细胞增生伴炎性细胞浸润、多核巨细胞。未见明显的透明膜。由于两例患者在手术时均未表现出肺炎症状，这些变化可能代表了COVID-19肺炎肺部病理变化的早期阶段。

　　背景

　　据国家卫生健康委员会官方网站报道，截至2月16日24时，全国现有确诊病例57934例（其中重症病例10644例），累计死亡病例1770例，累计报告确诊病例70548例，现有疑似病例7264例。大部分患者最初表现为发热，伴或不伴呼吸道症状，胸部CT检测也能发现不同程度的异常。

　　虽然大多数患者病情较轻，但大约15%-20%的患者属于重症病例，这意味着他们需要辅助氧疗作为治疗的一部分。重症患者死亡率高，且与年龄增长、糖尿病等基础疾病和医疗过程（如，患者因其他状况接受手术治疗时，在医院内感染）有关。

　　虽然已经有几项研究描述了患者的临床特征和影像学表现，但此前仍没有1例病理解剖。缺乏尸检和活组织检查的原因包括疫情的突然爆发、医院的病人数量庞大、医护人员短缺以及病毒传播速度过快等，这使得侵入性诊断在临床中变得不那么迫切且操作起来较为困难。

　　既幸运又不幸的是，研究人员诊治两位接受了恶性肿瘤手术的病人，后来发现他们已感染新冠病毒。手术标本与感染的时间重叠，为研究COVID-19肺炎的组织病理学提供了标本。这两例患者的病理报告已发表在了预印本网站（www.preprints.org）。

　　病例1

　　病例1为一位84岁女性患者，因右侧肺中叶肿瘤（1.5cm）而入院治疗。患者有30年的高血压病史和2型糖尿病病史。

　　住院第6天，行胸部增强CT检查，显示右肺中叶结节及双侧磨玻璃样病变（GGO），而当时并不清楚后一项发现的意义。患者的总体情况良好，无发热或呼吸道症状。第12天，行胸腔镜下肿瘤切除，无手术并发症。

　　第13天（术后第1天），复查CT显示肺双侧GGO。患者白细胞计数为12.49×109/L，淋巴细胞计数降至0.4×109/L。

　　第16天，患者出现呼吸困难、胸闷、喘息和干咳，被诊断为“疑似病毒性肺炎”，SpO2在72%~88%。

　　第24天，该患者的咽拭子检测结果为2019-nCoV阳性。尽管采取了包括抗生素、氧疗等综合性治疗，患者的病情还是恶化了。SpO2降低到62.6%，心率降低到40/分钟。

　　最终在第27天陷入昏迷，第29天死亡。患者在住院期间没有发热症状。随后的临床资料证实，她曾与同一房间的另一名患者接触，随后发现后者也为2019-nCoV感染者。

　　将患者肺右侧中叶切除标本送至病理实验室，按照常规生物安全标准进行处理。经苏木精-伊红染色后制成切片。如图1所示，在远离肿瘤的部位可见肺泡明显损伤，包括肺泡水肿和蛋白样渗出物（图1A）。可明显看到球形分泌物或球状小体（图1B）。可见血管充血，但仅有局部和轻度炎性浸润。气囊内可见由纤维蛋白、炎性细胞和多核巨细胞构成的结节样肉芽肿（图1C）。组织内无明显中性粒细胞浸润。可见肺细胞增生和间质增厚，提示正在进行修复过程。在这些细胞中也发现了可疑的病毒包涵体（图1D）。

　　图1 病例1的组织学改变。

　　A：肺泡内局灶性蛋白渗出物；B：散在的蛋白样球状样小体；C：结节样肉芽肿，由纤维蛋白、炎性细胞、多核巨细胞组成；D：增生的肺细胞，部分疑似有病毒包涵体（箭头）。

　　病例2

　　病例2中，患者，男，73岁，准备接受肺癌手术。患者于9个月前，做健康检查时放射学发现右下肺结节。有20年的高血压病史，并且进行了适当的管理。随后的穿刺活检诊断出腺癌。

　　活检后1周，患者进入胸腔肿瘤病房，入院3天后行右下肺叶切除和淋巴结清扫术。患者手术后恢复很好，并于术后第6天出院。

　　术后第2天进行胸部CT检查，观察术后变化，同时，患者右上叶出现斑片状磨玻璃影。对影像回顾性分析显示“怀疑感染非典型病毒性肺炎”。

　　患者术后第9天发热（38.2 ℃），伴有干咳、胸闷和肌肉疼痛。 2019-nCoV核酸检测结果为阳性。实验室检测指标中，淋巴细胞计数减少显著。患者重新进入传染病病房。重复胸部CT扫描显示双侧上叶磨玻璃结节（GGO）增加，与病毒性肺炎表现一致。流感病毒和其他传染病病原学检测结果为阴性。患者接受新冠肺炎治疗，逐渐康复，并且在传染病病房接受二十天的治疗后出院。

　　对肺叶切除样本进行病理学检查，胸膜附近有1.2 cm的灰白色结节与相邻的非肿瘤肺实质的界限不清。肿瘤组织病理学诊断是腺癌pT1bN0（28个淋巴结均阴性）。肺组织切除边缘阴性。在组织学上，周围肺实质显示出斑片状，但蛋白样和纤维蛋白渗出物明显（图2A）。肺泡壁弥漫性增厚（图2B），小病灶（未显示）和成纤维细胞增生（图2C，箭头），显示不同程度的增殖期。局部可见大量的多核细胞和巨噬细胞浸润（图2D）。

　　图2. 病例2渗出期和非特异性间质性肺炎样组织的组织学变化。

　　A.蛋白样和纤维蛋白渗出明显；B.肺泡壁和隔膜弥漫性增厚和纤维化，无炎性成分；C.间质中成纤维细胞灶（箭头）；D.大量多核细胞和巨噬细胞浸润。

　　讨论

　　据我们所知，本文报道是首例SARS-CoV-2肺炎病理结果。迄今为止，尚未对COVID-19的患者进行尸检。同样缺乏针对新冠肺炎的肺活检数据。

　　此处报道的两个病例代表了COVID-19的“偶然”取样，在未识别出叠加感染的情况下，对患者行肺部肿瘤手术。为研究新冠肺炎的病理学提供首次机会。同时，这两个病例是2019-nCoV疫情早期阶段的常见情况，在此期间，武汉有相当数量的医护人员发生院内感染，同一房间的患者因暴露于未知传染源出现交叉感染。

　　对于病例1，CT具有早期GGO表现6天后进行的手术，这意味着非肿瘤性肺实质的病理变化确实至少代表新冠肺炎外围部分，因为影像学改变多出表现在下叶。对于病例2，如后来认识到的，该患者与SARS-CoV-2感染呈阳性的患者被安排在同一房间（当然，当时无人知道感染）。为评估手术结果，对其进行的胸部CT检测中发现了早期肺部病变。但是，由于对新发的感染缺乏足够的了解，因此仅能通过回顾性分析识别COVID-19肺炎。

　　尽管病例1从未发热，但她的CBC资料（尤其是术后1天）显示出较高的WBC计数和淋巴细胞减少，与COVID-19一致。这可能是将来早期诊断的好线索。CT检测几天后，病例2出现发热，表明这些患者症状发展出现延迟。在暴发早期，核酸检测的能力和周转时间均受到限制，进一步导致COVID-19确诊延迟。