给新冠肺炎患者做气管插管有多复杂？麻醉科医生揭秘气管插管的18个步骤！

　　正月初一，喜庆拜年的时刻，2020年的有点不一样，无数的医护人员、警察同志、武汉建筑工人都因新型冠状病毒肺炎疫情的肆虐而坚守在自己的岗位上。第一个挨家挨户上门拜年的是咱们的社区工作人员、村长、村书记，统计在家人员情况，返乡情况，发热情况。

　　在家备班的我，一大早上接到一通神经内科同学的电话：“你们麻醉医生去插管时一定要多注意，带好防护面具，我刚听说气管插管时有医生被感染了。”“对了，你们那有没有封闭式气管插管，有你一定用上！”

　　同学医院作为发热门诊定点医院专科医生不够，临床科室纷纷踊跃报名出发热门诊。正好她的第一个发热门诊班就赶上了大年三十的夜班，穿了一整晚的隔离服，下班第一个想的竟然是给我这个麻醉医生打电话。说实话，在家备班的我，当时心里真的说不出的感动。感动之余发现，普通临床医生对气管插管好像理解的并不那么深。

　　疫情当前，医护人员做好必要的防护是很重要，插管完成后，上呼吸机时，接一个“封闭式吸痰管”确实可以减少护理工作的感染风险。但“封闭式气管插管”，目前真的做不到！在这里给大家带来一个“气管插管”小科普。

　　一、“气管插管”，谁来做？

　　“气管插管”这个技术活，基本上所有临床医生在心肺复苏考核中都做过，但多数是模拟人操作，所以多数医院还是由麻醉医在做，因为临床工作中我们干的最多，技术最熟。

　　值24小时夜班，麻醉医生接的最多的抢救电话就是“病人心脏骤停或呼吸衰竭，需要立即气管插管！“接电话后5分钟内到场是多数医院的硬性规定。这个时候如果不进行气管插管，氧饱和度撑不住，病人多会面临死亡。

　　特殊科室，像急诊科和ICU的医生因为平时面对的抢救病人比较多，一般都会自己先插管，遇到实在困难插管时才呼叫麻醉医生。疫情当前，危重病人病情急，症状重，常常来不及等有经验的医生全副武装赶来，这就需要管床医生的正确的，及时的地处理。

　　二、“气管插管”，必备小技巧！

　　（1）首先得检查设备，气管导管-牙垫-注射器、喉镜、简易球囊-面罩、吸引器-吸痰管，一个都不能少！一个都不能坏！

　　（2）插管最佳体位，通常需要去枕仰卧，呈“嗅花位”。

　　（3）面罩通气，注意左手托下颌E-C手法，尽量提起下颌角，否则气进的是胃里！饱胃病人，需避免面罩加压通气，否则会增加误吸风险。疑似或感染新型肺炎病毒等呼吸系统传染病病人，避免加压通气！因为这是一个半开放的回路，病人在面罩密闭的情况下加压获得吸气，呼气时病人呼出气体通过面罩、简易球囊排向外部，这会增加医务人员感染风险！

　　（4）当病人意识没有完全丧失，存在插管对抗的情况下，可给予适量镇静药，镇静类药物安定、咪唑安定都可以，注意每个人对药物的反应不同，存在短暂抑制前兴奋状态。麻醉医生在场的情况下可以给予丙泊酚或依托咪酯等镇静药，起效快，副作用少。特别提出，对于疑似或感染新型肺炎的病人，插管时建议给予短效肌肉松弛药如琥珀胆碱，可以打掉病人呼吸，避免呛咳反应。但琥珀胆碱可引起短暂的血钾升高，因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅压高者禁用。

　　（5）插管时，医生站患者头部，左手执喉镜，从右侧口角进入。

　　（6）置入喉镜，用镜片向左拨开舌体，避免挤压舌体，不当操作可能造成舌体压伤。

　　（7）喉镜经上下门齿垂直置入，伸至会厌根部。

　　（8）抬起镜柄约30-45度。

　　（9）镜片尖端伸入会厌窝挑起会厌，此时需提起镜柄，切记不能以上门齿为支撑点，否则极易损伤上门齿。

　　（10）喉镜置入方向。

　　（11）喉镜辅助下直视暴露声带及声门口，当喉镜直视下一点也看不到声带及声门口时属于喉镜暴露困难，这时通过再次调整头位，请助手按压环状软骨可能会有改善。有条件者可考虑更换成可视喉镜，硬支镜或纤维支气管镜来暴露。有经验的医生可以考虑试着盲插。

　　（12）右手执笔式握住气管导管将导管置入声门，切记置管不顺时退出导管调整喉镜暴露方向，此时极易造成勺状软骨脱位。一般情况下，当一名医生试插两次不成功时需呼叫同事或上级医生帮助，避免一个人反复的插管。当多人操作仍然无法成功插管时，根据病人情况可考虑放弃气管插管，或行气管切开。

　　（13）插管深度，一般根据病人身高和脖颈长度，以门齿距离男性21-23cm，女性20-22cm为宜。

　　（14）每个病人气道宽度不一样，一定记住气囊打气没有固定值，以挤压外部气囊能压动能回弹为宜，避免过度打气压伤气道。

　　（15-16）接球囊手控呼吸，听诊呼吸音。

　　（17）合适的插管深度能在两肺上下区均能闻及呼吸音，且对称，胃区无气过水声。

　　（18）因右侧支气管与主支气管夹角小，插管偏深时多插入右侧，此时左侧呼吸音减弱或消失。

　　三、“封闭式气管插管”，可能吗？

　　通过以上的分析，我们发现目前真的做不到整个插管过程的封闭。为了减少呼吸道传染病人的气管插管过程中的感染风险，我们目前能做的有：

　　（1）将病人安置在负压式房间；

　　（2）呼吸机有废气回收系统；

　　（3）插管医生需配备N95防护口罩，护目镜或面屏防护，一次性防护服，双层手套；

　　（4）插管前避免手控正压通气；

　　（5）插管时给予短效肌松药；

　　（6）尽量用可视喉镜。

　　随着对疫情的重视度不断增加，医护人员的防护越来越到位，相信医护人员的感染会越来越少！在此，我们要向第一批发现疫情的医护人员致敬！向第一批奔赴武汉支援的医护人员致敬！向一直在前线作战坚持至今的医护人员致敬！是他们以血肉之躯，守护了我们后方的家园！是他们以坚强的意志，撑起了人民必胜的信念！每一个人都是平凡天使，我们一定能共同跨过这个难关！（撰稿：北京中医药大学东直门医院 肖赛松 审核：刘国凯 审阅：丁治国）