《柳叶刀》：仅非酒精性脂肪肝就2亿多人，中国“肝病大国”的帽子何时能摘掉？

　　12月15日，《柳叶刀-胃肠病与肝脏病学》（Lancet Gastroenterol Hepatol）在线发表“亚太地区肝病负担特邀重大报告”[1]。这项研究深度回顾了包括中国在内的亚太11个国家和地区肝病的流行病学和病因学情况，结果表明病毒性肝炎仍是亚太地区肝病最普遍的致病因素，而中国酒精性脂肪性肝病（AFLD）及非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）负担更为显著。

　　01 亚太地区三大杀手：肝硬化、肝癌、病毒性肝炎

　　亚太地区拥有全球一半以上的人口，2015年因肝病死亡的人数占全球的62.6%（1，312，480/2，095，207）。2015年，亚太地区死于肝硬化的占全球该病因死亡人数的54.3%，死于肝癌的占全球该病因死亡人数的72.7%，以及急性病毒性肝炎病例总数的2/3以，都发生在亚太地区。

　　肝硬化是亚太地区肝脏相关死亡的首要病因。亚太地区肝硬化死亡人数占全球肝硬化相关死亡总人数（1161 914例）的54.3%；在亚太地区，导致肝硬化相关死亡的主要病因是乙型肝炎（51.3%），其次为酒精消耗（20.8%）和丙型肝炎（15.7%），NAFLD和其他病因占12.1%。

　　亚太地区肝脏相关死亡的第二大原因是肝癌（n=573，361），占所有肝病相关死亡人数的43.6%。2015年，亚太地区死于肝癌的患者病因中， 乙型肝炎病毒（HBV）感染相关原因占49.1%（美国为12.7%，欧洲为20.4%），丙型肝炎病毒（HCV）感染占10.8%，饮酒占29.8%，NAFLD等疾病的发病率为10.1%。

　　而急性病毒性肝炎则是导致亚太地区肝脏相关死亡的另一大原因。亚太地区急性病毒性肝炎的死亡人数占了全球的3/4。2015年的数据显示：亚太地区急性病毒性肝炎导致的肝脏相关死亡人数达到了108276人（占所有肝病死亡的8.2%），而美国仅为929人（占1.2%），欧洲为4032人（占0.3%）。

　　值得注意的是急性HBV感染导致的死亡人数尤其庞大。急性乙型肝炎（59.6%）和急性戊型肝炎（32.1%）是造成亚太地区急性病毒性肝炎相关死亡的二大主要原因，而急性甲型肝炎仅占6.3%。

　　02 中国为何稳坐肝病大国“宝座”？

　　针对柳叶刀这份亚太地区肝病负担数据，这项报告作者之一——来自首都医科大学附属北京友谊医院的贾继东教授向我们介绍了中国肝病负担情况及国家的改善措施。

　　■ HBV感染仍是中国不可忽略的问题

　　这份报告显示：根据2015年全球健康调查，在中国大陆，肝硬化和其他慢性肝病死亡中HBV感染导致者高达63%，在肝癌死亡中HBV感染所导致者高达53%；而其中HCV感染导致的死亡分别仅占6%和4%。

　　贾教授指出，过去几十年来中国在病毒性肝炎的防治方面取得了很大的成绩。自1992年实施新生儿普种乙肝疫苗以来，人群中乙肝表面抗原（HBsAg）阳性率由9.75%降至目前的6%左右，其中15岁以内青少年儿童已经降至1%以下。丙型肝炎的流行率也随着严格筛查献血员及推广标准防护理念及措施，而大幅度下降（由3.2%下降至1%以内）。尽管我国乙肝和丙肝的新发感染率已经大幅度下降，但由于人口基数大，且以前的流行率高，因此中国仍是世界上乙肝和丙型肝炎感染人数最多的国家。在亚太地区，中国的病毒性肝炎病例，特别是HBV占了很大比例，2018年HBV慢性感染人数估计超过了8000万 [2]。

　　2015年中国大陆急性肝炎死亡人数中，急性甲肝病毒（HAV）和戊肝病毒（HEV）分别占4.7%和15.4%[3]。而在甲肝和戊肝防治方面，该报告指出，中国通过改善食品和水的卫生，以及接种甲肝疫苗，在预防甲肝和戊肝病毒传播方面也取得了不小的进展 [4]。

　　贾教授表示，目前，国家已经制订病毒性肝炎防控规划，而且在乙肝、艾滋病、梅毒三重母婴阻断方面进行了卓有成效的工作，必将有助于进一步降低HBsAg阳性率。另外，通过国家谈判和集中采购，大幅度地降低了乙肝和丙肝药物的价格并纳入医保报销范围，这必将极大促进治疗到可及性，为降低乙肝、丙肝疾病负担做出贡献。

　　■ 中国饮酒文化成酒精性肝病的“催化剂”

　　2016年，世卫组织估算的中国15岁及15岁以上人群人均年饮酒总量为7.2升纯酒精（男性为11.7升，女性为2.5升）[5]。根据2015年的数据，中国大陆酒精消耗导致的肝硬化和其他慢性肝病死亡达20.0%，导致肝癌死亡达35.5% [2]。

　　贾教授指出，中国有着悠久的饮酒历史和酒文化，随着经济发展和生活水平提高，人均酒精消耗量也在增加。更重的是，在中国含酒精量百分之三十多甚至百分之五十多的白酒是主要类型，更容易导致饮酒过量。

　　针对我国过度消费酒精的情况，贾教授表示，中国在税收政策等方面已经采取了一定措施，最近几年政府出台多项规定，严格限制甚至禁止在公务接待和公务人员日常活动中饮酒，法律严格禁止酒后驾车并醉酒驾车纳入刑法处罚范围，这都有望对减少酒精相关的危害包括减少酒精性肝病起到一定的积极作用。当然，还应该采取更多、更严的法律、法规和政策措施和经济学手段，以及更广泛的科普宣传和社会动员，降低人均酒精消耗和酒精相关的社会危害和健康危害。

　　■ 生活方式改变导致NAFLD迅速上升

　　2016年，中国流行性NAFLD的总病例估计数为2.43亿，其中非酒精性脂肪性肝炎（NASH）为3261万例，肝硬化为109万例，肝细胞癌7000例 [6]。

　　报告指出，生活方式和饮食习惯的改变是导致中国大陆NAFLD患病率增加的主要原因。过去30年，随着中国大陆经济平均增长10%，西方化的饮食和生活方式极大地影响了中国人的日常生活模式。肥胖、2型糖尿病、血脂异常和代谢综合征的患病率逐渐增加，使中国人口面临罹患NAFLD的风险[7]。

　　为了改善我国NAFLD的疾病负担，贾教授谈到中国的全面健康计划鼓励健康饮食和增加运动，以降低肥胖率，减少糖尿病、高血压发病率，这都有助于减少NAFLD的发生率及疾病负担。今后应采取更积极的措施宣传合理饮食、规律运动的重要性，并在法规层面制订限制饮料、快餐及外卖食品的热量、含盐量的相关规定。

　　■ 保健品、中药是引起药物性肝损伤的重要原因

　　此外，值得注意的是，报告指出药物性肝损伤(DILI)的现象在中国也非常普遍，其中急性药物性肝损伤就占到所有了急性肝损伤住院的20%[8]。

　　今年初《Gastroenterology》期刊在线发表的《中国大陆药物性肝损伤发生率及病因学》就引起了对中国DILI的广泛关注。我国DILI的发生率仅次于病毒性肝炎及脂肪性肝病（包括酒精性及非酒精性）。研究显示，我国普通人群中每年DILI的发生率至少为23.80/10万人，高于欧美国家，成为了不容忽视的问题。而引起肝损伤的主要药物为各类保健品和传统中药（占26.81%）、抗结核药（占21.99%）、抗肿瘤药或免疫调整剂（占8.34%）[9]。

　　由于我国人口众多，临床不规范用药较为普遍，公众对DILI的认知和警惕性相当欠缺。临床医生应遵循临床指南合理用药，控制药物处方量，避免滥用药物；用药期间定期进行肝脏生化学检测；并加强安全用药的公众健康教育，特别是要消除用药多多益善的错误观点，纠正天然药包括草药、保健品、营养品及膳食补充剂没有任何肝毒性的认识误区。

　　最后，报告提出了很多可行性的计划以期改善亚太地区的肝病负担，包括针对病毒性肝炎、酒精性肝病、NAFLD等等的具体实施措施（提高乙型肝炎免疫接种的覆盖率、提高血液制品和注射安全性、减少酒精摄入、健康饮食……），希望亚太地区能共同实现2030年消除病毒性肝炎的伟大目标。

　　自20世纪90年代起，为摘掉“肝病大国”的帽子，我国已经投入了大量经费和医疗卫生资源用于支持肝病的基础和临床研究、疫苗和药品的研发以及疾病的防控。相信通过国家层面和社会各界的不断努力和改进，我们一定能够尽早实现“健康中国2030规划”的目标 。

　　参考文献：

　　[1] Sarin SK， et al. Liver diseases in the Asia-Pacific region： a Lancet Gastroenterology & Hepatology Commission. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019 Dec 13. pii： S2468-1253(19)30342-5.

　　[2] Cooke GS， et al. Accelerating the elimination of viral hepatitis： a Lancet Gastroenterology & Hepatology Commission. Lancet Gastroenterol Hepatol 2019; 4： 135–84.

　　[3] WHO. Global Health Estimates 2015： deaths by cause， age， sex， by country and by region， 2000–2015. 2016. https：//www.who.int/ healthinfo/global_burden_disease/estimates_regional_2000_2015/ en/ (accessed June 10， 2017).

　　[4] Zhang J， Zhang XF， Huang SJ， et al. Long-term efficacy of a hepatitis E vaccine. N Engl J Med 2015; 372： 914–22.

　　[5] WHO. Global status report on alcohol and health 2018. Geneva： World Health Organization， 2018.

　　[6] Estes C， et al. Modeling NAFLD disease burden in China， France， Germany， Italy， Japan， Spain， United Kingdom， and United States for the period 2016–2030. J Hepatol 2018; 69： 896–904.

　　[7] Amarapurkar DN，et al. How common is non-alcoholic fatty liver disease in the Asia-Pacific region and are there local differences？ J Gastroenterol Hepatol 2007; 22： 788–93.

　　[8] Yu YC， et al. CSH guidelines for the diagnosis and treatment of drug-induced liver injury. Hepatol Int 2017; 11： 221–41.

　　[9] Tao Shen， et al. Incidence and Etiologyof Drug-Induced Liver Injury in Mainland China. Gastroenterology. 2019;156：2230-2241.