循证医学研究解决国际医学界临床重大难题

　　国家心血管病中心组织编撰的《中国心血管病报告2018》（以下简称“报告”）指出，中国心血管病患病率及死亡率整体仍处于上升阶段。报告中指出，据推算我国心血管病现患人数2.9亿，其中脑卒中1300万、冠心病1100万、心力衰竭450万、高血压2.45亿。

　　报告显示，目前我国心血管病死亡率仍居首位，占居民疾病死亡构成的40%以上，远高于肿瘤及其他疾病。在此情况下，心脑血管疾病所致产生的住院总费用也在快速增加。加强对心脑血管疾病的防治，迫在眉睫。

　　微血管病变是心、脑、（糖）肾重大疾病疗效难以提高的关键因素

　　随着科研及医疗水平的不断提升，人类对疾病的研究不断深入，越来越多证据表明心脑血管疾病与微循环存在着密不可分的关系。然而，目前研究和临床上尚存在很多未解之谜。

　　以心血管系统中的微血管为例，冠状动脉微血管功能障碍是过去临床尚未真正介入及干预的问题。有研究表明，20%-40%进行介入治疗后的冠心病患者，会持续出现心绞痛症状[European Heart Journal.2019， 40： 2455-2462]。深入研究后可知，这主要源于微血管出现痉挛或外周阻力增加，亦或血管出现病理性改变等因素引起微循环功能障碍，造成血管内皮细胞功能失调。而这即使采用造影等临床常见检查手段，也无法帮助临床医生更好地观察微循环功能情况。然而，在过去很长一段时间内，临床上大大低估了微血管病变及其引发病症的危害。

　　多年来，该研究领域尚未有重大突破性进展，微血管病变或微循环功能障碍因其机制尚不十分清楚、临床缺乏有效治疗方法和药物、甚至缺少相关循证证据，被视为医学领域的重大难题。

　　首  次系统构建脉络学说指导微血管病变防治

　　我国著名中医心血管专家、中国工程院院士吴以岭教授联合中山大学、北京阜外医院、复旦大学等10余家国内高等院所，自2005年至2016年先后完成 “脉络学说构建及其指导血管病变防治基础研究”及“基于心脑血管病变的脉络学说理论研究”两项国家重点基础研究发展计划（以下简称“973计划”）。围绕微血管病变这一国际难题，从理论、机制、疗效三个层面开展研究，并取得中医药防治微血管病变的重大突破。

　　自有记载以来，中医“经”“络”源于古代水利学概念，经是人体中运行气血的主干，络是从主干分流而出，如同灌溉田间的沟渠。《汉书·艺文志》、张仲景《伤寒论》等内容均将经络、血脉并列。但《中医大辞典》等典籍将经脉与经络解释为完全等同，导致了脉络学说的历史缺位。吴以岭院士团队溯源探流，提出经脉包括经络和脉络，首次构建脉络学说指导血管病变防治。

　　脉络学说是指血脉分支而出的网络系统，，继而脉络学说是对血脉理论的传承与发展，其主要包括卒中、胸痹、心悸、心积、肾消等相关内容，涉及心、脑、肾三个脏器，涵盖脑血管病、心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭、糖尿病肾病等西医所定义的常见与血管病变相关的疾病。项目组通过11城市、3469例临床调查，首次建立了临床辩证诊断标准，解释了上述疾病的共性发病机制。系统揭示脉络血管病发生发展及治疗规律。

　　以脉络学说为指导，系统分析了汉至近代（脉络病变）2487首方药，提出调营卫气血的用药规律。提出了“孙络-微血管”的概念。“孙络-微血管”是中西医研究微血管病变理论上的结合点，脉络末端至孙络，包括微血管及微循环，既存在循环系统的共性，又有脏器功能结构的特殊性，是临床疗效难以提高的关键因素，也是治疗上的突破口。

　　为此，“973计划”专家组评价为“脉络学说营卫理论形成了指导微血管病变重大疾病防治的新理论，属于中医药学术研究的原创成果。

　　系统阐明中医脉络学说指导微血管病变防治作用机制

　　脉络学说营卫理论还首次提出“营在脉内与血管内皮，卫在脉外与血管外膜及神经体液调节的相关性”这一概念，血管外膜或内皮损伤，均可以引起动脉硬化、血管痉挛的发生。目前围绕血管病变研究，多集中在血管内皮，而忽视了血管外膜在血管病变发生发展中重要作用。因此，脉络学说营卫理论更全面深刻地阐明了血管病变，由外至内和由内至外的发病规律。

　　项目组综合分析3.3万多条实验数据，利用智能化模式识别等数学分析方法，首次揭示了“孙络-微血管病变”以微血管内皮细胞损伤为核心和启动因素，血液成分和神经体液共同参与，导致脏器组织、细胞结构功能损伤，从而造成多维时空动态演变的复杂网络病变规律。而通络干预可使复杂网络关联节点趋于正常，在保护微血管方面较对照组优势更明显。

　　同时，利用动态可视化技术，项目首次揭示了“孙络-微血管”四类微观病理特征，即绌急、疏失、瘀阻、滋生，即经由通络干预有效改善微血管病变。从而表明，通络干预可改善微血管血流灌注，保护组织细胞，最终改善脏器功能。

　　此外，项目组通过建立心脑（糖）肾微血管内皮细胞损伤模型，证实通络干预保护线粒体和细胞骨架，通过保护紧密连接，改善屏障功能，抑制凋亡，促进增殖，首次揭示了通络药物可调节内皮细胞关键分子及信号的复杂网络，从而干预内皮细胞分泌功能介导的组织细胞保护作用，尤其是心肌细胞保护作用。[中国实验方剂学杂志2019年1月第25卷第1期]

　　循证医学研究解决国际心血管领域重大临床难题

　　基于脉络学说进一步指导临床循证，项目组完成了通络药物在急性心梗无再流、心功能不全伴室性早搏、窦缓伴早搏、慢性心力衰竭等四大临床难题的循证研究，并取得重大突破性进展。

　　通心络胶囊治疗急性心梗无再流

　　循证研究证实，通心络胶囊可缩小心梗面积，改善心功能，疗效提高20%。且通心络胶囊还可增加心肌微循环血流灌注，心肌充盈缺损指数更低。在解决国际心血管界这一难题方面，取得重大进展。在上述结果支持下，通心络胶囊先后被《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》（2017）《冠心病合理用药指南》（2018）和《高龄老年（≥75岁）急性冠状动脉结合证患者规范化诊疗中国专家共识》（2018）等。

　　参松养心胶囊治疗心律失常两项循证医学研究

　　治疗室早伴心功能不全循证研究证实，参松养心胶囊在减少室早的同时改善心功能，为这一国际临床难题提供新的治疗药物。另一项治疗窦性心动过缓伴室性早搏的临床循证研究表明，参松养心胶囊在有效治疗早搏的同时，可以提高缓慢心率，改善心功能，填补了快慢兼治、整合调律药物治疗空白。参松养心胶囊因此被列入国家卫健委《心律失常合理用药指南》和西医最新版《内科学》教材。

　　芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭

　　循证研究表明，在西药标准化治疗基础上加用芪苈强心胶囊，在西医国际标准化治疗上进一步提高临床疗效16%，减少了复合终点事件发生率。该项研究发表在《美国心脏病学杂志》（JACC），文章发表后引起国际医学界的广泛关注，编辑部评论道，“让衰竭的心脏更加强劲，中国传统医学给我们的启示。”该研究被评为JACC年度学术亮点。

　　芪苈强心胶囊则列入中华医学会《中国心力衰竭诊断和治疗指南》及《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》。

　　小结

　　脉络学说营卫理论首次形成指导微血管病变重大疾病防治的原创中医理论，通络药物通过保护微血管这一机制，实现中医药治疗微血管病变的重大突破。上述系列研究结果均受到国际医学界的广泛关注，产生了积极的国际影响。

　　不仅如此，项目还形成了以中医为主导，西医专家参与、多学科交叉的高层次人才团队。不仅使中医药迈上了现代科学、循证之路，更为中医药的现代化、国际化进程做出了卓越的贡献。

　　“973计划”专家组综合评价：本研究创立了“理论、临床、新药、实验、循证”一体化的中医学术创新与转化新模式，是中医传统理论创新与现代科学技术相结合，产生的重大原创成果，为中医药传承与创新发展做出了示范。