先心病孕妇剖宫产后变植物人，家属索赔800万！高危妊娠谁来保障？

　　妊娠合并心脏病有哪些管理规定？

　　妊娠合并心脏病的发病率为0.3%~3%，是导致孕产妇死亡的前三位死因之一。

　　孕期保健工作中要关注孕产妇的心脏情况：对所有确诊或疑似先天性或获得性心脏病的妇女，尽可能在孕前进行风险咨询和评估；所有合并心脏病的孕妇均应接受妊娠风险评估；对孕后新发心脏病症状或体征的患者，应行心脏相关的辅助检查；心脏病高危患者应接受多学科诊治和监测；对心脏病患者孕期应加强母儿监护，应能识别严重的心脏并发症并及时会诊和转诊；对合并有遗传关联明显的先天性心脏病或心肌病的患者，有条件时应提供遗传咨询，并关注胎儿心脏的发育状况；对心脏病患者要根据心脏病种类和心功能分级选择合适的终止妊娠的时机和方法；围分娩期要重点保护心功能并预防感染。

　　2016年6月，中华医学会妇产科学分会产科学组发布《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）》（图1），对妊娠合并心脏病的分类、诊断、妊娠风险评估、严重心脏并发症、妊娠合并心脏病患者的处理、产后指导等诸多事项都给予了详细的建议。

　　对比专家共识，患者在6月份的时候就出现了严重的心律失常，并出现重度子痫前期，妊娠风险分级至少达到了IV级。根据心脏病妇女妊娠分级及分层管理规定，患者应转诊到“有良好心脏专科的三级甲等综合医院或者综合实力强的心脏监护中心”，本案中的中医院显然不具备强大的心脏专科实力。

　　从鉴定意见中可以看出，中医院在建档时就已经对患者妊娠风险进行了预测，判断出患者可能“出现房颤、血栓、心衰、胎儿窘迫等并发症，继续妊娠风险大”，但还是为患者建档，在患者病情加重时将患者推到其他医院去。患者妊娠期没有产科和心脏科专家严密监护，自行转诊到心脏专科实力较强的市医院时，心脏射血分数仅有26%，心脏处于崩溃的边缘。

　　市医院在患者心脏情况危重的情况下，并没有积极给予改善心脏功能治疗，导致在剖宫产后患者心功能迅速恶化，而后续针对心衰及其他并发症的治疗又显然不是很及时、有效，最终患者心跳骤停，复苏后脑缺氧已经不可逆。相对于专家共识对临床医生评估、监测、治疗，医方显然还做得不够。

　　如何保障高危妊娠的医疗安全？

　　妊娠安全有的时候不单需要妇产科有精湛的技艺，而是需要全院其他专科具有一定实力，急诊、ICU具有一定急救水平。只有各个专业都很强大，才能处理妊娠过程中出现的各种情况。 

　　在北京，这种妊娠合并心脏病的孕妇可能多会被推荐到北京协和医院、北京安贞医院、北大医院等综合实力较强的三甲医院，而非妇产专科医院，中医院和三级以下的医院绝不会触碰这种高危患者。妊娠合并心脏病患者即使在孕早期都很好，在妊娠中晚期也可能出现心功能迅速恶化，分分钟变成高危人群。

　　于是，北京形成了一种格局，专科水平较高的三甲医院建档的孕妇可能多数都是高危患者，综合实力强，并发症处理好，孕产妇死亡率低。而下级医院不但把合并心脏患者转至综合实力较强的医院，包括高龄孕妇、多胎妊娠、前置胎盘、严重妊高症患者都在早期转至上级医院，不会等到严重并发症发生后再去转诊。危重孕产妇转诊过程往往可以用“纸包纸裹”来形容，卫健委会积极帮助协调，绿道通畅，医院重视，多科协作。

　　为了保障高危妊娠的医疗安全，孕产妇按风险分级建档，危重症有绿色转诊通道。目前，北京市共有13家市级危重孕产妇抢救指定医院，分别设在北京大学第一医院、北京大学第三医院、北京大学人民医院、北京协和医院、宣武医院、友谊医院、朝阳医院、解放军总医院、中日友好医院、世纪坛医院、安贞医院、海军总医院和天坛医院；同时，另有10家医疗机构则为危重孕产妇会诊指定医院，如：宣武的神内、天坛的神外、市妇产医院的产科合并症以及地坛医院的产科合并症等，覆盖孕产妇的生理、心理、传染性疾病阻断等多学科会诊需求。

　　北京还成立危重孕产妇救治多学科专家智库，将“保障孕产妇安全”工作纳入卫生系统绩效考核。当然，管理制度、教育培训、考核检查、应急演练，一项都不能少。

　　最后还是那句话，执业有风险，诊疗需谨慎，没有金刚钻不要揽瓷器活。