大型连锁血透中心的利与弊

　　在全球范围，独立血液透析中心发展，至今已有50年历史。

　　在美国，80%的透析患者都是在这类透析中心完成治疗。另5%-10%的患者，会去医院接受治疗。

　　长期以来，这些血透中心被视为“方便病人就近透析、生活和工作，有利病人回归社会”。同时，能实现规模经济，有效降低治疗费用，减轻患者负担；实现统一化的管理，提高医疗服务的安全及质量水平。

　　但美国杜克大学福库商学院的一项研究指出：

　　大型连锁透析组织（LDO）没有改善患者治疗结局。

　　福库商学院深入研究1998年-2010年各大透析中心提供的财务数据，发现：在此期间，美国血液透析市场发生巨大变化。连锁机构开始大规模合并小型机构。

　　最终，在美国6000余家独立透析机构中，有60％属于两大巨头。仅21％的设施仍为“独立运营”。

　　福库商学院分析了一系列数据，包括美国肾脏数据系统、年度透析机构调查报告，以及国家医疗保健系统的成本报告数据。研究人员认为，大吃小的结果是，利弊共存。“连锁大型机构带来的积极影响，包括整合资源，规模化管理，提高效率，以较低成本提供药品。”

　　此外，研究人员还分析影响治疗结局的相关指标，包括透析充分性（以尿素减少率作为衡量指标）、贫血管理（通过红细胞生成刺激剂和静脉补铁来衡量）、住院率、移植率、医护人员与患者比、以及患者死亡率。结果显示，对患者来说，治疗效果未得到改善。

　　在大型连锁组织的单中心进行治疗，患者的住院风险会增加4％。这可能和患者、医护比率有关。在大型连锁组织内，患者vs医护、患者vs机器及护士vs机器等3个重要数据，都不容乐观。

　　贫血管理的结果也令人不安。在大型连锁组织，红细胞生成刺激剂和达依泊汀α的用量都有所增加。前者增幅为129％。但这没有让患者受益。相反，患者达到目标血红蛋白水平的几率，减少5％。

　　“使用达依泊汀α的经济诱因巨大。在一些机构，单此类药物的收入，要占总收入的25％，及总利润的40％。”

　　福库商学院认为，静脉补铁也存在“因利而为”的情况。因为国家医疗保健系统在结算时，看的是药瓶数量，而不是药物总剂量。有些机构为了补足100mg铁剂，宁可打开4个100mg的小瓶，每瓶只取25mg。由于一些医生与透析中心建立合资企业，并获得一部分利润。出于财务激励，这些医生给患者的建议也可能不够“高效、价廉”。

　　Medscape报道这一研究结果指出：血透行业逐渐形成寡头垄断格局，提高了利润，但以牺牲疗效为代价，让患者“处于风险中”。从中可知，不合理的激励政策和医保支付比率，缺乏有效的市场竞争，对医疗市场发展“有害无利”。

　　“今年7月，美国总统签署《促进美国肾脏健康的行政命令》，提出通过增加肾源和改善透析治疗等方式，力争在2030年前，使美国终末期肾病患者数量减少25%。美国卫生与公众服务部表示，目前肾病治疗的支付体系基于医疗过程而非医疗效果，未来有望根据效果确定支付标准。”Medscape称，这说明，美国医疗保险和医疗服务补助中心（CMS）和其他利益相关者已经认识到问题，并在积极求变。

　　CMS响应行政命令，计划推出终末期肾病治疗选择（ETC）强制性模型。该模型以价值为基础的采购，或按绩效付费，旨在奖励医生、医院、医疗团体、透析提供者和其他承担集体责任，以改善患者健康，并通过提高效率和更紧密地协调护理，来保持整体医疗保健成本。

　　中国血透也在朝着大型、连锁、独立中心而发展。

　　2017年，《关于修改〈医疗机构管理条例实施细则〉的决定》（国家卫生计生委令第12号）发布，确定增加血液透析中心等5类医疗机构类别，并纳入社会投资领域，鼓励血液透析中心向连锁化、集团化发展，向民营资本开放。

　　医疗行业投资者认为，虽然目前正值资本寒冬，但血透中心数量仍在增长，且属于远期利好。

　　首先，全球慢性肾病发病率和血透数量不断攀升，存在较强的用户需求。

　　其次，这类机构对医生的依赖程度相对较低，大量操作是护士、病人、机器三者之间的标准化动作，可复制性强，对医疗品质的稳定性、一致性有保证。

　　最后，血透需要长期、周期性进行，患者黏性大。

　　或许，我们应该多从欧美大型连锁、独立血透中心的发展中，找找借鉴。