抗栓治疗后消化道出血，本是常见并发症医院却被判担责50%！

　　抗栓治疗有出血风险，不过是治疗、预防血栓性疾病的常见方案，虽然有风险，但可能会带来更大获益。与获益相伴的风险常是不可避免的，那么未造成严重后果也要担责，究竟是何原因？

　　案件回顾

　　患者郑某，女性，58岁，于2013年11月到北京市某三甲医院门诊就诊，诊断为左下肢静脉血栓，医生给予药物治疗。至2014年6月，患者于门诊就诊7次，最后一次就诊时间为2014年6月11日，门诊病历显示，医方向患者医嘱服用以下药品：羟苯磺酸钙、华法林、拜阿司匹林，其中羟苯磺酸钙用量，一次两片、一日三次。2014年6月13日，患者因“间断黑便2天”就诊于当地医院，被诊断为消化道出血、左下肢静脉血栓。

　　患者指出，2014年5月10日，再次到医方处就诊，询问华法林是否吃半年就可以停药，医方说不需停药，让继续吃。2014年6月11日，患者到医方处就诊，医方将银杏叶胶囊更换为羟苯磺酸钙，其他药继续服用。2014年6月12日上午，患者腹痛开始拉血块，下午又拉血块，咨询医方仍然让患者继续服药。6月12日夜间，患者继续拉血块，到当地医院进行抢救，诊断为消化道出血、左下肢静脉血栓。

　　患方认为：医方未能正确把握羟苯磺酸钙使用的适应证，剂量严重超出使用说明，患者因羟苯磺酸钙的不当使用而出现如此严重的消化道出血。华法林和拜阿司匹林是出血病人禁忌用药，但在患者出血期间，医方仍让其继续服用，加重了消化道大出血的病情。医方医疗行为存在明显过错，导致患者消化道大出血，不能服用治疗左下肢静脉血栓药物，腿疼严重。为了维护患者的合法权益，遂向法院提起诉讼，请求判决医方赔偿各种损失20余万元。

　　医方辩称：我院用药符合规范，患方所述出血后医生仍然让患方用药不属实，不同意患方全部诉讼请求。患者用药期间出现消化道出血，是药物的不良反应，与医疗行为没有关系。患方出现消化道大出血治疗后已经痊愈，并且没有住院治疗，没有任何损害后果，医生在6月12日电话告知患者停药后，把患方剩余的药费退给了患方，共退款4221元。

　　法院按照鉴定程序先后委托三家鉴定机构对本案的鉴定事项进行鉴定，北京华夏物证鉴定中心以“超出鉴定业务范围”为由出具不予受理告知书；北京法源司法科学证据鉴定中心以“本案对医疗行为的评价疑难复杂，对患者损害后果的分析亦疑难复杂，无法完成委托的鉴定工作”为由出具不予受理告知书。

　　2019年4月1日，第三家司法鉴定所出具司法鉴定意见书，认为：

　　1.医方2013年11月6日的诊断有依据，有应用抗凝、抗血小板及活血药物的适应证，但医方未进行必要的相关检查或建议到血管专科就诊，存在不足；

　　2.原告2013年11月6日至2014年6月11日一直在医方就诊，医方持续给予抗凝和活血的中西药物治疗，没有给予抗凝血机制的检查，医方上述诊疗行为不符合诊疗规范；

　　3.医方在给原告治疗期间，没有建议到专科就诊，没有密切监测凝血功能及根据外院检查结果及时调整药物，其诊疗行为不规范；

　　4.本案中原告下肢静脉血栓形成诊断明确，有应用抗凝剂等适应证，医方在原告用药前后没有检查凝血机制，没有结合外院检查的凝血机制异常的情况下调整用药，诊疗过程不够规范，与被鉴定消化道出血有因果关系。

　　鉴定意见为：

　　1.原告的损害后果为消化道出血；

　　2.医方在原告的诊疗过程中存在过错，该过错与原告的损害后果有同等因果关系；

　　3.原告不构成伤残；

　　4.建议原告误工期为30-60日、护理期为30日、营养期为60日，护理人数建议为1人。

　　最终，法院判决医方的责任比例为50%，赔偿患方医疗费3295.53元，护理费4500元，交通费800元，营养费3000元，精神损失抚慰金3000元，共计14595.53元；鉴定费18150元由医方全部承担，案件受理费4380元，医方承担311元。

　　药物导致消化道出血如何规避风险？

　　在临床上，这个案例的情况应该算是比较常见的病例了，患者由于下肢静脉血栓口服阿司匹林和华法林抗栓治疗，本身出血风险就很大，最常见的出血性疾病并发症就是消化道出血。经常处方这类药物的医生会有这种体会，并不是监测凝血功能在安全范围内就可以避免消化道出血，并且消化道出血前可能没有任何先兆症状，一旦出血就会来势凶猛。也就是说，抗栓治疗导致的消化道出血并不是可以预料到、采取措施避免的。

　　患者在提出起诉理由的时候，并没有针对华法林和阿司匹林，而是针对羟苯磺酸钙。其原因可能包括两个：第一，患者在最后一次复诊换用羟苯磺酸钙后很快就出血了；第二，羟苯磺酸钙的费用比较高，这可能就是患者心里不舒服、质疑的地方。

　　羟苯磺酸钙也是内科常用的药物，用于改善循环，好像并没有出血并发症。于是笔者在“用药参考”软件上查找了不同剂型的羟苯磺酸钙说明书，除了罕见消化道反应，包括胃部不适、恶心、胃灼热、厌食等，并没有增加出血风险的并发症。并且用量不太一样，有的剂型就是为2片/次，3次/天。鉴定意见书中没有提到患方质疑的羟苯磺酸钙，应当是认为这个药物与患者损害结果没有关系。

　　综上所述，患者接受抗栓治疗是正确的，出血并发症是不能避免的，羟苯磺酸钙的应用与出血是无关的。那么，为什么法院还是判决医方承担责任呢？

　　鉴定专家在寻找医方过错的时候，发现患者每个月都门诊随访取药，但医方在最后一次门诊时没有检查凝血功能，也没有参照外院的化验结果。也就是说，患者出血前复诊取药那次当时凝血功能是什么情况不得而知。而华法林说明书（图1）及诊疗指南上都提示在应用华法林期间需要严密监测凝血酶原时间INR值调整用量。当然，患者当时的INR值很可能是在安全范围内的，只不过没进行检查就是没有尽到谨慎注意义务。华夏和法源两家在医疗损害鉴定方面比较有口碑的鉴定中心对此案进行退件处理，也可能是考虑到患者消化道出血与是否复查凝血像可能也没有因果关系。

　　为了规避抗栓药物出血，可以考虑采取以下措施：

　　1.抗栓药物应用知情同意——充分了解并发症不可避免性

　　有些医院有这种同意书，格式和溶栓知情同意书差不多，把风险和获益说明白，患者知情同意，要签字，医方留存。

　　2.用药注意事项告知书——复诊、复查、指导下用药

　　抗栓治疗服药剂量、服药方法、不良反应各异，还可能出现药物与药物、药物与食物之间的相互作用（华法林多见）。用药期间需要观察各种出血迹象，判断出血风险，需要提示复诊时间。因此，需要一份用药期间注意事项的告知书，一式两份，患者签字，医方留存。告知内容其实可以写在病历上，但是内容太多，打印出来，填写用药剂量和INR目标值，勾选复诊时间，比较方便，不容易漏项，方便患者回家自己慢慢比对、琢磨。

　　3.尽量减少开药量——避免患者长时间不复诊

　　很多患者感觉长时间服药，总是来取药麻烦，想多取一些。这样很容易导致患者不再复诊，风险巨大。实际上，这种药物根据急三慢七的规定只能开7天的处方，行动不便者也就是15天的量。

　　4.新型抗凝药物替代华法林——不需要监测凝血

　　新型抗凝药物在上市N多年以后，临床应用已经比较多了，目前多被称为非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）。此类药物抗凝作用是否优于华法林，出血风险是否低于华法林，改善预后是否优于华法林？这些问题可在心内科频道寻找最新循证证据，在这里只能说目前指南不要求在服用此类药物的时候监测凝血功能，而指南对于华法林的要求还是需要密切监测INR的。这种差别就导致在临床用药期间对于临床医生应尽的注意义务不同！

　　5.复诊不能只取药，需要必要的检查——谨慎注意义务不能轻视

　　很多“老病人”觉得病情稳定了，不愿意继续服药，不愿意让医生给开检查。但一旦出现问题，就指责医生没有开药，对患者病情不闻不问，没有进行必要的检查。

　　中医可不可以开抗栓药？

　　本案庭审中，患方提出根据《中华人民共和国执业医师法（2019修正）》第十七条和第二十三条规定：执业医师需要按照执业范围行医，本案医方的接诊医生是中医医师执业资质，而且没有经过相关培训，属于非法行医。

　　对此，医方认为，2006年9月18日国家中医药管理局办公室给北京市中医管理局《关于中医类别执业医师执业范围有关问题的复函》（国中医药办函〔2006〕144号）中，称鼓励中医医师积极参加学习和运用现代科学技术丰富和发展中医药，并根据临床需要，在经过相关培训的前提下，使用中医治疗技术之外的、勿需特殊准入的现代科学技术或现代医学诊疗技术和方法；2006年9月25日北京市中医管理局给北京市卫生局卫生监督处《关于中医类别执业医师执业范围有关问题的复函》中，称依据国家中医药管理局办公室给北京市中医管理局关于中医类别执业医师执业范围有关问题的复函（国中医药办函〔2006〕144号），由于感染性疾病科是新整合而成的科室，中医人员只要与西医临床医生一样在经过感染科专业相关培训的前提下，在诊疗活动中根据临床需要，除使用中医诊疗技术之外，可以运用勿需特殊准入的现代科学技术或现代医学诊疗技术和方案在感染科执业。

　　最近，很多医院在推行西医不能开具中成药、中草药，如果要想获得开具中成药的资格，需要接受中医药管理局认可的中医药培训，并考核合格。这个培训可能需要长达两三年的业余时间学习，想要获得培训合格是很难的，并且需要付出很多培训费。而中医开中药，没有准入，没有培训，在临床上跟着干一段时间就被认为拥有资质了。

　　所以，中医资质处方各种西药、实施操作、开展手术，不会被视为超范围执业！

　　就是这样一个案例，医院到底冤不冤呢？欢迎各位脉友评论，老刘脆弱，谢绝拍砖。