BMJ：美国近一半的抗生素，使用不合理​！

　　最近，美国学者在《英国医学杂志（BMJ）》发表有关抗生素滥用的论文里面提到，在美国大约有40%的门诊抗生素使用可能是不合理的。

　　我和我的小伙伴们都惊呆了！

　　抗生素滥用，这是我国的特色啊！很多人屁大点感冒发热就要飞奔去医院输液，甚至一部分人感冒是头孢+克林霉素+甲硝唑狂轰滥炸！也不知道输这么多抗生素是要搞什么灰机！别人不知道，他们自己也不知道。反正多输点心理安慰效果好些。

　　在国外，特别是欧美，抗生素使用控制得很严格。大家还记得李冰冰在澳大利亚生病的事情吗？李冰冰在澳洲高热，医生一直未用抗生素（国外使用抗生素必须有明确的适应症），护士打针打不进去，冰冰烧成了水水。高烧16天，快要烧成气气了，终于想起来，澳洲太危险，赶紧回中国，一检查是化脓性扁桃体炎，抗生素下去pia~pia~的就好了。

　　要是李冰冰去的是国内某个小诊所，头孢（或者青霉素）+克林霉素（或者阿奇霉素）+甲硝唑（或者氧氟沙星）的乱用一通，早就好啦！

　　但是上面的论文，亮瞎双眼啊，美国抗生素不合理用药也这么夸张？！作者发表论文都要去投BMJ！似乎生怕美国人知道！还是赶着晋职称？

　　下面我们一起来欣赏这篇神著。

　　“抗生素处方不恰当”，如何定义？

　　我们先来了解一下几个定义：

　　恰当的：门诊病历记录了细菌感染或者其他需要抗生素治疗的适应症；

　　不恰当的：门诊病历记录了病情，但是此病没有抗感染的适应症（比如上呼吸道感染）；

　　没有明确适应症：上述情况以外（备注：没有明确适应症使用抗生素，字数太长，太拗口，以下简称“乱用抗生素”）。

　　注  意

　　该研究中的抗生素乱用，指的是门诊病历中没有记录明确的适应症，它是根据诊断编码进行的回顾性分析，样本量太大，研究者不可能对每个患者的病情进行全面地评估，从而十分准确地判断抗生素使用是否合理，我觉得就是粗略地判断抗生素使用是否合理。

　　比如患者有尿路感染，但是医生没有诊断尿路感染就开抗生素，则判断为乱用抗生素；再比如，医生诊断上呼吸道感染，开具抗生素被判断为不恰当，但是，特殊情况下，病毒性上呼吸道感染合并细菌感染也是可以使用抗生素的，但这种情况比较少见。

　　美国抗生素，真的也乱用？

　　不恰当的抗生素处方是一个主要的公共卫生问题，因为这会导致抗生素耐药。在美国，医疗提供者经常不正确的开具抗生素处方治疗急性病毒性呼吸道感染，特别是在流感季节高峰期。

　　在美国，抗生素治疗在门诊非常普遍，据估计在2016年平均每1000例门诊患者中就有836张抗生素处方。有调查显示，超过30%的门诊抗生素处方是不恰当的。

　　英文原文：Antimicrobial therapy is extremely common in US ambulatory care settings， with an estimated 836 antibiotic prescriptions per 1000 people in 2016. Investigators have shown that more than 30% of antibiotic prescriptions in ambulatory care settings are inappropriate.

　　看到这里，我是惊魂未定啊。而发布在BMJ的这项研究结果，更是吓得我魂飞魄散！

　　研究分析了2015年的28332次就诊（代表了美国的9.908亿次就诊），纳入标准为至少有1份抗生素处方的患者，结果如下：

　　抗生素使用情况分布

　　据国家门诊医疗调查报道，2015年，估计有9.908亿人次就诊，其中约有1.3亿（13.2％，95％CI：11.6％~13.7％）涉及到抗生素处方。

　　在使用抗生素的1.3亿人次中，抗生素处方恰当的占57％（52％~62％），而25％（21％~29％）是不恰当的；乱用抗生素高达18％（15％~22％）。

　　这意味着2015年有2370万份抗生素处方没有明确的适应症，属于乱用抗生素，在这些处方中，最常见的诊断是高血压（11％，7％~16％），糖尿病（8％，4％~13％）和其他特定的出院后治疗（7％，1％~14％）。

　　乱用抗生素的因素

　　性别、种族：与未接受抗生素治疗的患者相比，男性（61％）和非西班牙裔白人（58％）更可能被给予抗生素治疗。

　　年龄因素：抗生素乱用在儿童患者中相对少见。20％的18~64岁成年人乱用抗生素，22％的65岁以上老人乱用抗生素，但只有8%的18岁以下患者乱用抗生素。

　　慢性病因素：慢性病患者更可能乱用抗生素。22%的慢性病患者乱用抗生素，但其他患者只有14％。

　　医生因素：初级保健医生抗生素乱用的处方比例最低（12%），而其他专科医生的比例则高达29%。保险公司或者保健组织附属门诊抗生素乱用的处方比例最低，才12%，但是医生组织的门诊、院校健康中心则分别高达19%、21%。

　　就诊因素：患者去看指定的初级保健医生，乱用抗生素的比例才14%；患者去看其他医生，则升至23%。患者与医生花费时间少，乱用抗生素的比例才15%；患者与医生花费时间多，则升至21%（难道欧美的患者也唠叨没玩，医生，给我开点消炎药吧，我感冒发烧了，不用抗生素感冒好不了啊）。患者行微生物培养，乱用抗生素的比例才5%；患者没做微生物培养，此比例升至20%。

　　季节：季节与抗生素乱用关系不大。

　　药物因素：喹诺酮类、磺胺类、尿路抗感染类，更容易滥用。

　　结   论

　　这项全国性门诊抽样研究发现了大量没有记录适应症的抗生素处方，抗生素处方门诊病历没有记录适应症会严重影响国家对抗生素使用合理性的评估，此研究发现了抗生素使用不规范的很多影响因素。

　　抗生素使用不当，是世界难题！

　　▎科技因素：

　　有些疑难杂症很难避免抗生素滥用，比如有些隐源性机化性肺炎，入院时和细菌性肺炎的表现一模一样，早期很难鉴别。有些变态的肺癌也和肺炎一样高热咳脓痰，抗生素用遍了才发现一直是南辕北辙。

　　▎医生因素：

　　比如某个患者痰培养到念珠菌，白胡子医生都没有仔细分析病情，随口就是一句抗念珠菌治疗，你在旁边只能默默的飘过！比如血培养到甲氧西林敏感的金葡菌，白胡子专家随口一句万古霉素，你难不成还翻出专家共识和他怼“甲氧西林敏感的金葡菌不首选万古霉素”！恢复慢的肺部感染，肺炎延迟吸收，经常是左氧不够，头孢来救；头孢不够，联合左氧，更有甚者外加甲硝唑，大杀四方！

　　▎社会因素：

　　在中国，很多人感冒不打消炎针心里是不舒服的！给他说吃药就可以啦，他死活不肯。他们一面骂医生输液太贵，一面说医生不懂医连感冒需要打抗生素都不知道。

　　最后一个问题，单纯的诊断病毒性肺炎，又用一大堆抗细菌的药，真的合适么？是不是要再加一个诊断“合并细菌感染”？

　　参考文献：

　　1.Antibiotic prescribing without documented indication in ambulatory care clinics： national cross sectional study.BMJ 2019; 367 doi： https：//doi.org/10.1136/bmj.l6461 (Published 11 December 2019).Cite this as： BMJ 2019;367：l6461.