紧密型县域医共体怎么落地？专家解读来了！

　　如果把分级诊疗制度比喻成我国基本医疗制度的火车头，那么县域医共体建设就是火车的车轮，在漫长崎岖的医改道路中，需要以车轮为“抓手”一步步向终点趋近，最终带动分级诊疗格局形成。

　　今年，县域医共体建设的实施路线越发清晰。5月，国家卫生健康委印发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，提出到2020年底，在500个县初步建成新型县域医疗卫生服务体系。随后，又公布全国567个县和两个省为医共体试点单位。

　　在政策的推动下，县域医共体建设究竟会给县医院带来哪些影响？11月17日，在2019基层卫生健康创新发展大会“紧密型县域医共体建设分论坛”上，县域卫生发展研究中心副秘书长刘峻带来了《县域医共体建设基础与可持续发展》的演讲。

　　3年，医共体会来到所有县域身边

　　虽然紧密型县域医共体建设只在一部分地区试点，大部分地区还没有强行推开。但实际上紧密型医共体这件事，短的话一年，长的话两三年，就会到达每个县域身边。

　　为什么这么预判？

　　现在医共体政策制定深层次的原因是要实现分级诊疗，分级诊疗深层次的原因不只是简单的解决“看病贵、看病难”，它要解决人口老龄化带来的慢病风险。

　　目前，慢病已经约占我国医疗费用的70%。在医疗费用中浮出水面的是药价过高、不合理用药。实际上附带在水面下的还有一个更大的问题，人口老龄化带来了慢病风险。

　　早诊断、早治疗、全程干预是对慢病防治公认的解决方案。但这些工作靠谁去做？不可能靠城市的大医院医生，也不可能靠县医院的医生，县级医院医生只能承担一部分的项目工作，最后这些工作还得靠基层医生去做成。但基层诊疗的数据却不容乐观。

　　近年来，我国基层医疗卫生机构的诊疗数据一路下滑。在基层服务量下降的大背景下，一方面，随着老龄化出现的慢病风险，我们越来越需要基层的早诊断、早治疗，全生命周期的关注。但是我们医疗资源都在大医院集中，这是我们医疗体系最大的隐患；另一方面，国家意识到了医疗资源倒金字塔配置的现状，开始出台一系列措施调整医疗资源配置。早期，随分级诊疗出台的松散型医联体，没有达到分级诊疗效果。所以，今年国家开始推紧密型医共体，且有大量实践证明“紧密型”是可持续、可复制的模式。

　　基于这两点，我们得出了以上预判。

　　紧密型县域医共体的两个标准

　　对于医共体建设，它涉及两个类型，一个是松散型，一个是紧密型。松散型的没有资源对接，即使派几个专家下去坐诊、查房，也起不到帮扶成效，所以一定要建立紧密型。

　　紧密型医共体的的标准是什么？我认为主要有两点。首先医共体内实现人头总额打包付费；其次，在这个基础上实现人财物统一。

　　我们在调研的过程中也发现一些特殊情况，有的地方先做到了人财物统一，可医保政策还没有按人头打包。但不管怎么样，两个政策至少有一个落地，我认为它才算是紧密型县域医共体。

　　什么是真正的紧密型？有个关键点就是结余，把结余给到医共体成员单位。至于医保结余是否能真正能给到医院，医院一直是抱质疑态度，这就需要沟通，需要和地区的党委书记、医保局局长沟通，通过沟通去影响他们。如果取得了“结余”政策的支持，接下来医共体建设会很顺畅。

　　决定医保结余的关键因素

　　如果要实现医保结余，要考虑解决哪些因素决定医保结余。其中最重要的问题就是县域就诊率。

　　第一，提高县级医院就诊率。常见的方式是三级医院的专家过来帮助县级医院提高诊疗水平，减少病人的外转。

　　第二，医院合理控费。在医院控费中最容易做的事情就是扣减药品耗材费，去控制那些不能帮助医院提高诊疗水平的药物；手术中会减少一些无谓的耗材。

　　谈到合理控费，要结合DRG讲一下。未来医保支付趋势为DRG，在成本为王的过程中，除了刚才提及的控制药品耗材费用，还要提醒医院，按照DRG的趋势，县级医院在盖楼、买设备方面要慎重。

　　DRG支付标准确定后，医疗成本直接影响结余。医疗成本为两类：一个是固定成本；一个是变动成本。变动成本就是药品、耗材、检查等；固定成本就是盖楼、买设备、装修等，这些均摊到固定成本里面。DRG实施后，所有的病组有统一支付标准，这时候它不考虑你的成本，所以医院在升级上要慎重。这时候县级医院要把基层盘活起来，降低成本，才能更好地适应DRG。

　　当然，在提高整个县域诊疗过程中，首先需要政府的扶持和督导；其次还需要有公益心的企业去帮扶。比方说还需要阿斯利康这样有情怀和责任心的公司来帮扶。一方面在“强县”中，阿斯利康支持第三方学会/基金会，助力学科建设，如胸痛中心、国家标准化代谢性疾病管理中心、肺癌诊疗一体化中心、前列腺癌诊断一体化中心、智能雾化中心、呼吸与危重症医学科、消化道肿瘤防治中心等；另一方面在“联动乡村”中，通过智惠医共体（SPCC）方案，携手多家合作伙伴，在HCP培训、慢病管理、健康管理师、健康扶贫、大数据中心、县乡村一体化、重大疾病早筛8大模块上，助力政府医共体建设。

　　慢病管理是基层要翻越的高山

　　医共体最终的目的是盘活基层，盘活基层的最终目的是做慢病管理，所以慢病管理是我们基层将来要翻越的一座高山。

　　我国慢病管理主要面临三个难点：

　　第1， 经费来源。医保慢病支付方式、慢病专项资金和社会投入；

　　第2， 数据支撑。整合医疗资源的同时，解决医疗、慢病信息碎片化和真实性的问题；

　　第3， 有效激励。把慢病管理的动作和成效建立关联。把慢病管理的成效和投入建立关联。

　　首先，经费来源。公卫经费是不足以开展慢病管理，所以经费主要来源是按人头总额预付的打包费用和慢病管理专项资金。

　　其次，还需要数据支撑。包括诊断率、规范率、达标率。

　　最后，有效激励。我们要找到最终减少医疗费用开支的那些秘密管理动作，把慢病管理的成效和投入建立关联。

　　总之，在医共体的整体建设中，不能只埋头拉车，还要抬头看路，看看远处政策的风向是什么？最终把目光从远处拉到脚下，一步步往前走。