赵琨：探索以终末期肾病为突破口的急慢分治，呼吁腹透医用耗材进医保

　　近日，第二届中国卫生技术评估大会在京举办，为积极响应《国务院关于实施健康中国行动的意见》（以下简称：“意见”），进一步推动我国卫生技术评估工作规范发展，国家卫生健康委卫生发展研究中心邀请了国家卫生健康委、国家医保局等有关负责人介绍我国卫生健康治理决策及做法，与专家一起就卫生技术评估现状、价值医疗、循证决策等分享了前沿经验。其中，专家们对于如何更加合理利用医疗资源，探索以慢病管理为突破口的急慢分治诊疗模式进行了讨论。

　　终末期肾病不容忽视

　　《国务院关于实施健康中国行动的意见》指出：“强化政府、社会、个人责任，加快推动卫生健康工作理念、服务方式，从以治病为中心转变为以人民健康为中心，建立健全健康教育体系，普及健康知识，引导群众建立正确健康观。“分级诊疗”正是实现以上目标至关重要的一环。然而，推行路上一个很大的问题，是如何落实关于慢性病的诊治。终末期肾病（ESRD）是一种不可逆转的慢性疾病，我国已有超过1.3亿名慢性肾脏病患者，70-80万终末期肾病患者接受透析治疗，已成为不容忽视的公共卫生问题。

国家卫计委药物与卫生技术综合评估中心副主任赵琨教授

　　国家卫计委药物与卫生技术综合评估中心副主任赵琨教授强调：“分级诊疗是一项牵涉广、任务重的系统工程，核心是“急慢分治、双向转诊”，只有从疾病入手，循序渐进才能打破局面， 取得实质性进展。中国国际医疗保健交流促进会（简称：医促会）与国家卫生健康委卫生发展研究中心共同组织实施的《以终末期肾病（ESRD）为突破口的急慢分治医联体服务模式探索研究》项目的出发点是基于腹透患者可以居家治疗这一特点，探索建立单病种分级诊疗模式，提升患者生活质量，更好地回归社会。

北京大学人民医院肾内科主任左力教授

　　北京大学人民医院肾内科主任左力教授介绍：“慢性肾脏病防治是一项社会系统工程，需要全社会的共同参与，旨在提高公众对于慢性肾脏病的认知，预防和科学治疗。由于肾移植受供体的限制，大多数患者只能接受透析治疗，即血液透析（血透）和腹膜透析（腹透），其中65%左右的患者均适合两种透析治疗，国内外经验证明腹透与血透具有同等的血液净化效果，而腹透可居家实施，更显现其经济、方便、可及的优势，帮助患者可以回归家庭和社会。建立慢性肾脏病的预防体系，做到早期监测，后期治疗等全面的肾病防护系统，力争有效降低肾病患者的发病率和死亡率，减少我国医保负担和人民疾病负担。”

　　国家卫健委卫生发展研究中心（简称：发展研究中心）于2011年一项多中心研究结果表明，每周选择接受3次血透治疗和每天更换4袋腹膜透析液，在观察时间内，患者在生命质量方面没有明显差异，而年均治疗费用腹透较血透节省1.5万元左右。但目前我国接受血透和腹透患者的比例为9：1，不论是从卫生经济学的角度还是以患者为中心的出发点，这种服务状态不平衡。

　　刻不容缓， 急慢分治

　　如何让终末期肾病患者获得腹透治疗，使医疗资源得到更加合理的利用，同时探索以慢病管理为突破口的急慢分治诊疗模式，发展研究中心与促进会在六省市试点地区（北京密云，上海金山，湖南邵阳，云南大理，青岛黄岛和陕西安康）组织实施了《以终末期肾病（ESRD）为突破口的急慢分治医联体服务模式探索研究》项目，以ESRD为突破口，以卫生技术评估证据为基础，以信息化综合监管平台为支撑，探索符合我国国情的科学、有效、适宜的急慢分治医联体服务模式。

　　经过近两年在各试点地区的工作，取得积极突破和进展，尤其在湖南邵阳县实现了腹透治疗的深入推广和质控体系建设，通过同质化培训，构建了以县人民医院为中心、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为网点的“县治、乡管、村访”的三级ESRD患者腹透治疗分级管理服务网络。截至目前，分别在23个乡镇，300多个村，对618名患者实现县域内腹透管理。同时，将终末期肾病腹膜透析分级管理服务纳入基本公共卫生服务慢病管理范畴，开展规范随访和签约服务。

　　在项目实践的同时也感受到制约腹透推行的一些共性问题：

　　由于对腹透的认知和重视还不足够，虽然临床已高度共识腹透是救治终末期肾病的利国利民技术，然而腹透的开展仍不充分。

　　医护人员开展腹透相关评估、随访、患者及家属培训等服务的劳务价值未得到合理体现，无法激励临床开展腹透。

　　腹透患者居家透析必用的耗材不能报销，给患者带来了实际困难。碘伏帽（又名碘液微型盖）是腹透患者治疗不可或缺的一次性医用耗材（居家治疗的腹透患者，通常每天需更换3-5个），尽管腹透在中国已开展二十余年，至今仍未解决其医保报销问题。赵琨教授表示：“我曾经看到一个陕西农民，弄个小轮车在土坡上换透析液，他得下地干活，他不可能回家换，那土坡那样的环境中，碘伏帽他又舍不得一次性用过就换，反复用就管理不好病情，马上就反反复复的感染，但是要能管理好的话，这个人完全是个正常劳动力，该上班该上班，该下地该下地。一次性必换的这个碘伏帽，能走医保就能给老百姓省钱。”

　　腹透患者信息化平台建设滞后，无法实现医院与患者、医生与患者、医院与腹透液配送企业信息直通，存在质控隐患和监管困难。

　　面对项目过程中发现的这一系列问题，项目专家们呼吁：

　　首先，需坚持政府主导，充分发挥卫生健康部门领导作用，将腹透率纳入血液净化机构（科室）设置标准或临床重点专科建设内容，明确工作目标，建议五年内以地级市为单位，以县级医院为重点，提高腹透治疗率30%以上，将终末期肾病腹透治疗纳入分级诊疗病种目录。

　　其次，可以进一步完善腹透医疗服务定价及医保支付相关政策; 将相关医疗服务及患者居家治疗必用的医用耗材纳入医保支付中; 提高医疗机构开展腹透的积极性及患者接受腹透治疗的可及性。

　　与此同时，需保障以患者为中心的用药安全：腹透液用量体积大、重量沉，配送到家是患者刚性需求，打通基层和居家腹透治疗的“最后一公里”至关重要。

　　加快腹透信息化平台建设，推动“互联网+医疗健康”创新实践，加强城市大医院医生对基层医务人员的技术指导，实现县（区）域内腹透患者临床信息、患者药品和耗材配送服务的共享和无缝对接，不断提高对于腹透患者的同质化治疗水平与服务能力。