急性心肌梗死，心脏骤停20分钟……心内科医生亲历生死24小时

　　汗流浃背，肌肉拉伸到极致，紧紧贴着岩壁，把所有的力量都落在三肢上，腾出右手去够高处突出的小块岩石，握住，用尽力气试图去向更高处……我是个攀岩的菜鸟级选手，每次又攀高了一尺就很高兴，仰望旁边的高手如猿猴般敏捷地去到高处，无限羡慕地再坚持片刻，终于力竭，沿着绳索缓缓垂下。

　　一转眼，我来这个山城的县医院已经一年多。偶尔，上班不算忙的时候，下了班会来这个健身会所攀一会儿岩。每条肌肉，每个细胞都感觉一下那种尽力到极致的畅快。

　　这个感觉，很像多年前刚刚学急诊PCI操作的时候，集中全副心神做到极致，做完对着图像看一会儿，造影剂畅通无阻地划出前降支的图像，瞬间升起一股自豪感。心知“菜鸟级”的极致比起真正的高手来，还差了好大一截。下次继续集中全部心神，更完美一些。

　　许多年过去了，身为一个资深的心内科医生，我的PCI技术已经练到娴熟精准。最近的一年中，支援医联体的医院，忙于县医院胸痛中心筹建种种繁杂的事务，导管做的并不多，意犹未尽，偶尔在攀岩中感觉一下挑战极致的快感。

　　运动过后，会有整晚酣畅的睡眠，这也是汗流浃背的攀爬带来的礼物。

　　铃声大作中醒来，脑子一片怔忡，“黄医生，急诊室，66岁男性，刚心肺复苏回来，广泛前壁。”清晰急促的声音带着粗重的呼吸声在电话的那头，把我瞬间拽回现实。

　　急诊工作特有的凌厉和默契，下半句话都没有说，就已经搁断了。我知道没有说的半句话是：“你快来，需要做急诊PCI！”

　　看一下窗外，再看一下手机，天空碧蓝，仲夏的朝阳通红地在地平线上，缓慢一度一度地升高。现在是早晨5点40分。怔忡片刻，我跳起来，几分钟内就驶出宿舍。

　　急诊抢救室里，监护仪和呼吸机的低级别报警声嘈杂成一片。急诊科的谢医生插着腰，汗流浃背地在看心电监护。

　　没有做过长时间胸外按压的人不会懂得那是多大的体力消耗，连续两分钟的胸外心脏按压，和跑400米没有区别，何况很多病人会有持续半个小时多的胸外按压。谢医生的头发全湿了，刺猬一样根根立起，浑身散发着浓重的汗息。

　　“笃笃”他用手指敲敲监护仪的屏幕，向我示意。模拟导联心电波形是典型的“红旗飘飘”状，ST段明显抬高——这是急性心肌梗死的典型图形。“按了20分钟。”

　　我拿起搁在办公桌上的18导心电图图纸，一边看一边套工作衣。所有的胸前导联，还有II，III，AVF导联都是典型的ST段抬高，心肌梗死的范围极大。

　　“哎哎！”谢医生动静很大地突然又开始胸外按压，“除颤仪”他大声指令。病人心电活动极不稳定，一阵室速的正弦波划过屏幕。护士麻利地涂导电糊，充电，刚把电极放到胸前位置，还没有放电，心跳又恢复窦性了。

　　谢医生停止按压，看着心电监护仪，拍拍胸口。片刻，又是短暂的一阵正弦波让人心惊肉跳地划过屏幕。病人的心跳刚刚恢复，不稳定的心电活动，就象地震之后的次生灾害，随时可能带来致命性的一击。

　　略略环顾一下，急诊室的效率可谓极高，在这个清晨的时刻，普通人睡意尚没有褪去，几十分钟时间里，一边心肺复苏一边已经建立好了气管插管、深静脉导管、导尿管、做了全套检查。

　　心内科傅医生来得比我早一刻，急诊PCI的流程已经启动，刚通知完导管室各就各位，看到我盯着心电监护的屏幕，他有点迟疑地说：“有点悬……”

　　内心明白岂止是有点悬，不稳定的心电活动很有可能在转运过程中要了病人的性命；但是对于急性心肌梗死来说，时间是挽回心肌活力的最重要因素，晚一刻开通冠脉，心肌细胞就会多一份丧失活性。片刻之间，做与不做的平衡；风险和获益的判断已经在我心头环绕纠结了数个回合。

　　“家属在吗？”我问谢医生。

　　“有一个侄女送病人过来，仿佛子女都不在身边。”略微含糊的回答，是因为风驰电掣般开始心肺复苏抢救一直持续到刚才，谢医生也没有太多时间来仔细询问病史。

　　“我做不了主，他的子女都在北京……”抢救室外的中年女子惶恐地对着我，惊恐无助地立刻拨打北京的电话。

　　“你先不要问，听我说，您父亲急性心肌梗死，刚才出现心跳停止，20分钟抢救之后，现在心跳刚恢复，我们希望采取一些治疗手段，来开通他的堵塞血管……”模棱两可地说了治疗选择，风险和获益评估仍然沉重地压在我的心头。

　　“医生，我知道你说的意思，请你选择最好的方案来治疗，费用和风险我都能够承受。”一个中年女声果决地回答我，那种坚决和简洁，可以约莫估量出，那是一个职场上干练的精英。手握着iPhone，瞬间可以直面各种商场上的变化，英姿飒爽中带着一点麻辣的赌性。

　　“我们会给他静脉溶栓，安全起见，短暂观察之后，确定有没有机会送导管室做急诊PCI手术。”我瞬间决定了治疗方案，很清晰地征求她的意见。

　　二十年的心内科历练，我不见得不知道，家属在危难时刻表达出来的迅速而坚决的信任有很大的不确定性，就像岩壁上，你决定承受全身重量的那个关键的小岩石，也可能瞬间松脱，让你坠入深渊。

　　“如果所有治疗都不能让血管通畅的话，病人会死亡。”我不由自主加重了语气。--她不在场，无论如何都体会不到死亡就在眼前盘旋的压迫感。

　　“我同意，我不是学医的，但是医生，请你马上全力去做，不要有顾忌，我立刻订机票回来补上所有签字。”她坚决地说。

　　身为一个从大学附属医院派到医联体县级医院来的副院长，我的主要职责是为这个县建立快速高效的胸痛中心，眼下任何一个疑难危重病历都非常关键，影响到胸痛中心所有医生的信心，也影响到胸痛中心的口碑。但此刻，我带了一丝赌性地想：我赌人性是善良的。为了攀向目标，我必须牢牢握住此刻，去向未知……

　　“准备阿替普酶……”我向急诊科、心内科几个医生环视一眼，发出明确的指令，我的决策是：先静脉溶栓，溶通一点也是好的，等待片刻，稳定循环之后送往导管室做急诊PCI。

　　没有异议，急诊科医生忙着复查血气分析，检查瞳孔对光反应……顺便拿起超声探头看一下那颗刚刚按回来的心脏。短轴切面上，前壁心肌的收缩无力。转瞬还有短阵的室性心动过速，心脏整个不协调地抽动几下。

　　心内科傅医生拿着流程单问我：“D2B时间会延长……”规范的流程上，这的确不是一个好的成绩。

　　“没事，我们要的是治疗结果，不是一个数字。”我简单地回答，这也是我努力在说服自己的。清晨的阳光明亮地投射在墙上，窗外丘陵绵延起伏的弧度在提醒我，这里是边远的一个县级医院，没有ECMO，没有IABP时刻待命，能够获得的支援非常有限，如临深渊，需要做出和以往不一样的判断和决策。

　　时间过去了三个小时，“OK”我看看墙上的钟，病人的血压在慢慢稳定，但是……我摘下眼镜来看心电图纸上细小的格子，目测一下，ST段下移了不到50%，傅医生接过我手中的心电图纸眯起眼睛看。

　　“做吗？”他问我。近期他的操作水平已经提高了不少，但是对危重病例的判断还要依赖我的决策。

　　“送导管室。”我简洁地说。血管没有达到理想的畅通的状态，需要用支架来疏通狭窄的冠状动脉。

　　病人的侄女惶惑地一边打电话，一边在知情同意书上签字。

　　急诊室的谢医生在抢救室里等了三个小时，到现在都没有下夜班休息，他推着除颤仪跟到导管室，准备随时开始的抢救。

　　造影剂注入的一刻，助手傅医生“喔”了一声。病人的前降支近端有一个显著的堵塞，但细如一线的造影剂还是紧张万状地通过了那个狭窄，为远处的心肌提供了宝贵的血液供应。--这是三个小时前注入的阿替普酶的功劳。

　　支架顺着导丝置入前降支，通过狭窄的位置，撑开。一个小小的金属装置，就能救人一命！非常顺利，没有再发生心律失常，造影剂顺畅地通过，划出完整的前降支图形。25分钟，完成所有操作。

　　“OK”导管室外的急诊科医生看着屏幕，大力鼓掌。厚重喜悦的蓬蓬声，就像球迷在庆祝一个精美绝伦的进球。

　　“没有溶通的话，岂不是耽搁了时间？”导管室内，傅医生动作迅速地撤除鞘管，压迫桡动脉，一颗心终于放下，他忍不住问我。

　　他说得没错，那颗停过20分钟的心脏，无论选择哪一条路，都要承受未知的风险。处理这样的危重病人，没有现成的成熟方案能保证成功。我向屏幕上前降支图像注视片刻，享受片刻赌赢后，或者说成功攀上岩顶后，多巴胺带来的兴奋和满足，没有回答。

　　呼吸机单调而有节奏的送气声，为病人支撑着此刻脆弱的生命。但是2天后，我再到ICU病房的时候，他已经恢复了活力。

　　气管插管拔除后，他的声音苍老带着嘶哑，粗糙的手已经很有力，一把握住我的手。“我是死过一次了对吧？”老叶是个风趣的人。

　　“护士妹妹们说，我很运气，有个特别厉害的女儿。”他乜一眼旁边穿着隔离衣来探视的女儿……那位女士在监护室门外已经再三地谢过我。

　　“而且，很运气，我遇到了最厉害的黄医生。”我双手回握住他的手，温暖的触觉真好，血脉丰盈的肌理，有力的脉搏，血管里流动的是逐渐恢复强壮的生命力。

　　汗流浃背，紧紧贴着岩壁，那个晚上，又是在那个转弯处，攀到接近岩顶只有一米左右的时候，手握处一个打滑，整个人顺着绳索坠下，又一次登不了顶。在半空缓缓垂下的时候，甩一甩酸痛的手臂，看着方才努力攀援上行的一步一步，我庆幸地想：还好这只是一个游戏。

　　在真实世界里，我灵敏得多了，这一年多来，深刻地理解了：不同级别的医院，需要按照实际情况，做出不同的选择，那些未知的、崎岖的、险峻的路上，没有“最正确”，只有“最适合”的治疗方案。

　　还有，我望望窗外，远山温柔连绵的曲线，明天是例行的胸痛中心讨论会，我得向急诊科、ICU、心内科的弟兄们详细解说这个病例。为这个山城建立一个可靠，成熟的胸痛中心，是我中年生命中最重要的使命之一。

　　（感谢浙医一院浦江分院黄朝阳副院长提供本病例）