实锤了！剖宫产与后代患自闭症、多动症风险增加有关

　　剖宫产能有效减轻分娩时孕妇的疼痛感，一定程度降低难产概率，更好保护孕妇和胎儿，这也成为很多孕妇分娩时的首选。在过去的30年里，世界范围内的剖宫产率增长了3倍多，从1990年的6%增长到2015年的21%[1]。

　　由于剖宫产率在全球范围内不断增加，因此了解分娩方式对儿童发展的长期影响变得日益重要，其中剖腹产是否会导致后代神经发育和精神疾病的风险增加引起了研究人员的兴趣。

　　近日，瑞典斯德哥尔摩卡罗琳斯卡研究所精神病学研究中心在《美国医学会杂志网络开放》（JAMA Netw Open ）发表的研究发现，剖宫产与自闭症谱系障碍（ASD）和注意力缺陷多动障碍（ADHD）显著相关[2]。

　　剖宫产相关背景研究

　　以往研究报道了剖宫产对后代的负面影响，包括肥胖、过敏[3]、哮喘[4]、I型糖尿病[5]和急性淋巴细胞白血病[6]。剖宫产对儿童认知发展的影响较大，多为负性。这些不良影响可能因分娩前（择期剖宫产）或分娩后（紧急剖宫产）是否进行剖宫产而有所不同。产科医生可在有医学指征（如臀位、头盆不称）的情况下安排选择性剖宫产。然而，紧急剖宫产发生在创伤更大的情况下（如严重胎儿窘迫、先兆子痫），这些情况与多个阴性结果有关。选择性和紧急剖宫产具有不同的特点，因此可能与神经发育和精神障碍有不同的关联。

　　该研究人员对观察研究进行了系统的回顾和荟萃分析，以量化与阴道分娩相比，剖宫产与一系列神经发育和精神疾病结局之间的关联程度。同时还调查了剖宫产类型（选择性或紧急）或辅助阴道分娩（包括使用真空或产钳）与无辅助阴道分娩相比，是否与后代的神经发育和精神疾病结局存在差异。

　　数据来源

　　Ovid MEDLINE， Embase， Web of Science，and PsycINFO截止到2018年12月19日进行了搜索，检索词包括《精神障碍诊断与统计手册》（第五版）中的所有主要精神障碍。两名研究人员根据系统评价和Meta分析的首选报告项目（PRISMA）和流行病学观察研究的Meta分析（MOOSE）报告指南，并使用纽卡斯尔- 渥太华量表评估的研究质量独立提取数据。随机效应荟萃分析用于合并优势比（OR）与每个结果的95％的置信区间。

　　研究人员对通过一系列搜索提取数据确定了6953篇文章，其中549篇摘要被选中进行详细评估。

　　研究人员最终纳入了61项研究，包括67个独立样本和20607935个分娩符合该项研究的纳入标准。在这61项研究中，27项研究报告了剖宫产与ASD诊断的关系（59795例），13项研究报告了注意缺陷多动障碍（92718例），3项研究报告了智力残疾（485例），3项研究报告了抽动障碍（6181例），4项进食障碍（4550例），3项强迫症（7295例），5项抑郁症或情感性精神病（8561例），7项非情感性精神病（7195例）。对于22个队列中的18个（82％）和40个病例对照研究中的20个（50％），研究质量被定义为高。

　　调查结果

　　荟萃分析结果显示剖宫产分娩与后代被诊断患有ASD和ADHD的几率显著相关。其他神经发育和精神病学结果的估计值相似或更高，但这些相关性无统计学意义。

　　亚组分析分别纳入了20项研究（10 620 715次分娩）、18项研究（10 597 234次分娩）评估通过择期和紧急剖宫产出生的后代患ASD、ADHD、抽动障碍以及情感性和非情感性精神病的风险，每项研究都与通过无辅助阴道分娩出生的后代进行了比较。与主要分析结果相似，择期和紧急剖宫产与ADHD和ASD的发生率增加相关（图3）；在这些分析中，异质性很低，除了ASD与择期剖宫产的相关性。择期和急诊剖宫产与抽动障碍或情感性和非情精神病无关。

　　优势与局限性

　　一个优势是文献检索的综合范围，涉及19个国家的多种神经发育和精神疾病，所有语言。

　　主要局限性在于除抑郁和情感性精神病外，所有结果均存在高度的异质性。选择性剖宫产与急诊剖宫产分开时，异质性降低。然而，元回归分析不能完全解释高水平的异质性。首先，剖宫产指征可能导致研究的异质性，但由于原始研究缺乏数据，研究人员无法探讨指征的作用。母亲的医学适应证可能在观察到的剖宫产与结局的关系中起重要作用。 其次，基线年龄、诊断年龄和随访时间在不同的研究中有很大的差异，在一些研究中没有报道，这使得我们无法探索这些因素对异质性的作用。最后，每项研究中父母、围产期和胎儿因素调整的方法学差异可能是研究之间差异的原因。

　　参考文献

　　[1]Boerma T，Ronsmans C， Melesse DY， et al. Global epidemiology of useof and disparities in caesarean sections. Lancet.2018;392(10155)：1341-1348.

　　[2]Zhang T， Sidorchuk A，Sevilla-Cermeño L， et al. Association of Cesarean Delivery With Risk ofNeurodevelopmental and Psychiatric Disorders in the Offspring： ASystematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. Publishedonline August 28， 2019， 2(8)：e1910236.

　　[3]Keag OE， Norman JE， Stock SJ. Long-term risks and benefits associatedwith cesarean delivery for mother， baby， and subsequent pregnancies： systematicreview and meta-analysis. PLoS Med. 2018;15(1)：e1002494.

　　[4]Thavagnanam S， Fleming J， Bromley A，Shields MD， Cardwell CR. A meta-analysis of the association between caesareansection and childhood asthma. Clin Exp Allergy. 2008;38(4)：629-633.

　　[5]Cardwell CR， Stene LC， Joner G， et al.Caesarean section is associated with an increased risk of childhood-onset type1 diabetes mellitus： a meta-analysis of observational studies. Diabetologia.2008;51(5)：726-735.

　　[6]Marcotte EL， Thomopoulos TP，Infante-Rivard C， et al. Caesarean delivery and risk of childhood leukaemia： apooled analysis from the Childhood Leukemia International Consortium (CLIC).Lancet Haematol. 2016;3(4)： e176-e185.