“你问我家庭情况，是不是好准备看人下菜？” | 医生的无奈

　　我的一名同事，作为在临床上已经摸滚打爬了四五年的医生，在收治患者住院的时候会习惯性地询问他们的家庭经济情况。

　　但是那日发生了一件事，让他彻底地改变了以往的这个习惯。

　　“你问我家庭情况，是不是好准备看人下菜？”

　　同事接诊了一位IV期肺癌患者，患者来就诊时就已经失去了手术机会。下级医院考虑有脑转移，但由于没有磁共振设备，故建议患者到上级医院就诊。看过患者之后，同事建议做个PET-CT，评估一下全身情况，同时为了更好地评价颅内情况，还需要加做增强磁共振。

　　根据以往的临床经验，上面提到的两个检查，在费用上大概需要七八千，而这可能只是个开始，后续的治疗，包括放疗、化疗甚至基因检测的费用等，都还没有算进去。

　　肺癌患者，基因检测是常态，原因是现在治疗肺癌的靶向药较多，如果基因检测能够找到靶点，那五年生存率，即使是IV期，也是不错的。但基因检测完全是自费项目，在价格上接近六千。如果再算上抽血费用，只是在检查上，可能就需要花费小两万。虽然有一部分能报销，但仍是一笔不小的数目，而这还没算上后期的治疗。

　　同事看患者的穿戴并不像富裕家庭，只是前期就要花费不少，如果再算上检测后的继续治疗，那可能更是一个较大的数额，所以他出于提醒，当然也出于平日里的习惯，顺口问道：“你们的家庭经济情况怎么样啊？”

　　就是因为这一句话，患者突然表现出极大的不满，像是山中的狮子被激怒，音量提高了几十分贝，眼睛直挺挺地瞪着同事，十分愤怒地说道：“你问我家庭情况，是不是好准备看人下菜？”

　　同事听完后，先是一头雾水，不过很快就明白了患者的意思，他是怕同事在知道他的家庭经济情况之后会故意“让他多花钱”或者“不给他好好治疗”。

　　于是同事连忙解释道：“不是不是，可能你误会了，我询问你的家庭情况只是想为你提供一个更加适合的治疗方案。如果你家庭经济情况一般，若我给你选择了一个昂贵的治疗方案，后期却因为经济问题坚持不下去了，那……”

　　还没等同事说完，患者立刻打断他，“我知道你们医生，你们就喜欢看人下菜，什么检查，什么治疗方案，我看你们就是想让我多掏钱！”

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　　后面的沟通并不愉快，场面一度要变成投诉甚至针锋相对，而同事也失去了要继续解释的耐心，转过头调整了一下脸色，对患者说：“行吧，我收不了你住院，还是去上级医院就诊吧。”

　　过了一周，同事接到通知，让他去院长办公室一趟，去了之后才知道患者果然投诉了他，而且还闹到了卫计委。当然医院并没有处分他，只是让他下次多注意。同事非常不解，问我道，“我真的只是为患者考虑，为什么他要去投诉我呢？”

　　我对他说道：“或许在某种程度上，对于某些患者来说，无论你做什么都是错的。你可以不问他家庭经济情况，一切都按照书上的治疗方案走，可如果到最后他觉得自己多掏了钱，依然会质询你为什么不考虑他的家庭情况，为什么不提前问问他。对于这样的患者，我们做不到和他站在同一条线上，我们唯一能够做的就是让自己成长，不受他的影响。我们既要做到内心强大，也要做到对下一位患者百分之百的负责！”

　　不过后来，我再也没有看到过同事询问患者的家庭经济情况。

　　询问患方家庭经济情况，有利也有弊！

　　在这件令人不太很愉快的事件发生之前，同事也曾对我提到过，之所以会问“患方的家庭经济情况”，觉得至少有两个好处。

　　第一，患者的经济情况往往决定着具体的治疗方案。

　　虽然每种疾病书本上都有固定治疗模式的推荐，但这并不意味着治疗方案是相同的。换句话说，每一种治疗模式其实都有相应的价钱标示，选择“A”还是“A-”虽然在大的方向上可能没有明显的区别，但这并不意味着有效率以及出现并发症的概率是相同的。

　　虽然个体差异以及基因在其中都有着相应的因素，但不能否认，药品价格（一般而言，药品价格越高，其疗效越好，并发症出现的概率越低）其实也是其中的一部分。既然个体差异和基因是不能决定的，那么药物的选择往往成为了方案的关键。

　　第二，了解患者的经济情况，其实可以很好地预防医患矛盾的发生。

　　在医院，抛去主观上刻意找茬的，大多数患者以及家属和医务人员之间的矛盾，往往都体现在经济层面上，比如对所花住院费用的过度在意，对医疗报销比例不符合自己预期的不满，对所用药物（价格可能偏高，也可能并不高）价格的芥蒂，甚至有时在床位费、护理费上也有口舌上的计较。

　　如果提前知道了患者的经济情况，在住院之前为患者以及家属说明白，提供给他们一个预期的治疗费用，他们能接受则住院，不能接受则拒绝或者回到下级医院，这种结果无论对于患者还是医生，其实都是利好的选择——我承受不了这个花费，我也不会占用你的时间。

　　这种做法有好处，但也特别容易授人以柄，让人觉得医生看不起穷人，这种做法在道义上或许可以站住一些脚跟，但在现实与逻辑上却不行。

　　放眼世界，医疗其实都是有价的，有的甚至价格特别昂贵，即使是中产家庭都会望而却步。作为医生，询问患者经济情况并不是在拒绝患者，医生既没有权力决定医疗价格，也没有权力拒绝任何一位患者，他只是通过自己的经验告诉患者或家属：某种治疗所需要的费用。

　　虽然医生的初衷是好的，但是还会出现一些患者理解不了这是一种善意，比如同事遇到的这位患者。

　　对于患者来说，什么才是最重要的？

　　每个患者的家庭都是不同的，有的富裕，有的贫穷，而大多数都在这两者之间。家庭富裕或许值得“炫耀”，因为对于患者而言，这意味着可以用更好的药，接受更好的治疗，甚至是同样的疾病，但因为能够获得更多的医疗资源在生存率上也往往大于那些经济一般的。但经济拮据并不可耻，这一点对于站在患者角度的医生来说更是如此。在医生眼里，眼前的这个人，无论怎样他都是首先是个患者，然后才有其他的含义。

　　既然站在眼前的是一名患者，作为医生，他首要的职责便是为患者提供治疗上的建议，这个建议必须要合乎患者的病情，能够让患者自身获得最大的收益。这种说法看起来很简单，但对于医生来说，这种简单的前提往往需要数十年的临床积累以及不断地学习。医生做到了这一步，便不算有负患者的信任，有辱生平所学和穿在身上的白大衣。

　　但任何收益都需要条件，这一点对于肿瘤患者来说更甚。那么对于他们，什么才是最重要的？OS？PFS？DFS？

　　如果一位肺癌IV期的患者，他的OS达到了五年，对于医生而言，这位患者的治疗是成功的，这位患者也足够幸运。可如果这五年的收益需要整个家庭的经济支持，甚至是借贷、卖房，因为一个患者拖垮了还需要继续活着的人，这样的五年OS在某种程度上对于患者的家人来说其实是不公平的，甚至是残忍的。

　　那到底什么又才是最重要的呢？

　　在力所能及的范围内接受医生提供的建议，既要保证合适的治疗，又不至于让患者家庭陷入到一种寅吃卯粮的困境，或许更加适合中国大多数有肿瘤患者的家庭。

　　而在这个过程里，作为医生，他便需要知道患者家庭的实际情况，他需要了解患者家庭能够为患者提供到什么程度的经济支持。但要了解这些，医生需要从一开始就要主动去询问患者或者家属：“你的家庭情况是怎样的？”

　　手机有苹果、华为，汽车有奔驰、宝马，但手机也有小米、荣耀，同样的汽车也有五菱宏光。有什么样的经济条件，就买什么样的产品，这并不是一件丢人的事。相反，如果只有买五菱宏光的钱，却打肿脸充胖子买奔驰，这并不能显现出当事人的富有，相反让旁人觉得这人脑子并不好使。就像在临床上，经济条件明明只能够接受最基础的治疗，却非要拍着胸脯对医生说“给我上最好的药，多少钱都不在乎”，结果费用高了一些便大声嚷骂，骂医生“开的都是什么药”。

　　作为医生，询问患者的家庭情况并非是“看人下菜”，如果算的话，在某种程度上也太看不起中国的医生了。

　　但如果非要说是“看人下菜”，那也是从医学专业的角度，在结合了患者的经济情况之后，给患者提供一个最理想的治疗方案，这个方案既不会让患者家庭背负欠款，也能够让患者从中获得最高的性价比。

　　这样的“看人下菜”体现更多的，其实是医生的专业与人性。