不属于医疗事故也判医方赔偿，“公平责任”原则是否真的公平？

　　公平责任原则是否公平？这个问题一直广受大众争议。多数同意“和谐说”，认为让富人补偿穷人损失有助于社会团结，维护社会秩序，提高社会福利。在医疗诉讼中，很多案件都会适用这一原则，作为“富人”的医方总是被判赔偿。这样真的公平吗？

　　案件回顾

　　患者李某，因头晕、上腹不适到天津某三级甲等军队医院住院治疗，经治疗患者病情好转。入院1周后的凌晨，患者病情突然加重，经医方诊断为“急性左心衰”，经抢救无效最终死亡。

　　患者家属将医方诉至法院，称患者住院病历中的“住院72小时内病情告知书”、“入院告知书”中患者家属的签字不是本人所写；此外，医方在诊疗过程中违反了诊疗规范，对患者的抢救措施不当致使患者死亡，要求医方对其行为承担侵权赔偿责任。医方辩称，对患者的诊治符合相关临床诊疗标准，并无不当及违规之处。

　　法院依申请委托某物证司法鉴定所对患者住院病历中的“住院 72 小时内病情告知书”、“入院告知书”中患者家属签字进行鉴定，鉴定意见为检材中的签名字迹与样本中字迹不是同一人书写。

　　区医学会对本案进行了医疗事故技术鉴定，鉴定结论为：

　　1.医方对患者本次入院诊断明确，治疗符合常规；

　　2.患者为老年人，有多年心脏病史、心脏三支血管病变、心功能不全、两次介入治疗，客观上存在心源性猝死的风险；

　　3.医方对患者抢救过程中，抢救措施符合诊疗规范；

　　4.医方病历存在缺陷，如：病历首页、主诉及病情变化告知等，均无家属签字；

　　5.医方病历中“住院 72 小时内病情告知书”家属签字的真实性，专家组尊重司法鉴定结论；

　　6.医方病历中的不足与患者死亡无因果关系。

　　本病例不属于医疗事故。

　　患方对该鉴定结论不服，申请再次医疗事故技术鉴定。市医学会进行再次鉴定后，鉴定结论与前相同。同时，指出结合心血管疾病治疗的进展及指南，该患者心脏虽然有一定程度的收缩和舒张功能不全，但住院过程为窦性心律，治疗应以利尿剂、RAS抑制和β受阻滞剂为主，地高辛只为Ⅱ类指征，同时应为小剂量使用。该患者为高龄老人，有明显缺血性心脏病合并糖尿病并伴有舒张功能不全，长期应用地高辛0.375 mg/d实属偏大，应用0.125 mg/d并无不妥，与患者去世前发生的心脏事件无因果关系。

　　法院认为：医方作为医疗机构，在医疗活动中应以救死扶伤、为患者健康提供保障为宗旨，应严格遵守相关的法律、法规，恪守医疗服务职业道德。医务人员在医疗活动中，应该具有高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害。虽然医疗事故技术鉴定结论为医方的医疗行为不属于医疗事故，但是在医疗事故技术鉴定书中也指出了医方病历中存在部分缺陷，包括病情变化告知及伪造家属签字等缺陷的问题。另外，患者家属年事已高，患者的死亡使其精神上受到了打击，使其原有的疾病病情有所加重。最终判决医方给付患方经济补偿 40000 元。

　　患方不服，申请上诉，经过二审、再审，最终案件维持原判。

　　法院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案系医疗损害赔偿纠纷，诊疗行为与损害后果间的因果关系需经医疗事故鉴定予以确认。该鉴定结论客观真实，应当予以确认。该鉴定结论虽认定本病例不属于医疗事故，但同时也指出了病历中存在部分缺陷的问题，原审法院在综合考虑上述因素的情况下，酌情判令被上诉人对上诉人给予经济补偿正确，应予维持。

　　什么是公平责任原则？

　　很多医疗诉讼案件可能在鉴定时已经明确医方没有过错，或者过错与损害后果没有因果关系，但是在最终判决的时候，法院还是判决医方赔偿了。很多法官都会在案件审判过程中“和谐”一下，其实这就是公平责任原则。

　　公平责任原则的理论依据来自于多个法律：

　　《民法总则》第六条规定：民事主体从事民事活动，应当遵循公平原则，合理确定各方的权利和义务。

　　《侵权责任法》第二十四条规定：受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失。

　　当受害人遭受了重大损害，而行为人没有过错不承担侵权责任，似乎应该由受害人自己完全承受全部损害。但是，受害者也没有过错，完全承担后果也不公平。由于我国社会保障以及社会救助体系不够完善，无法实现对受害人的救济，于是只能着眼于行为人。基于法律的公平理念，侵权法会让行为人赔偿受害人部分损失，从而避免让受害人自己完全承受的局面。

　　公平责任原则的目的并非追究侵权责任，而是将损害在当事人之间合理分配，从而显示出“公平”。特别是在医疗损害纠纷案件中，医患关系比较紧张，当患方遭受损失，而医方又没有过错，导致矛盾升级、纠纷加剧时，在这种情况下，法院通过往往会适用公平责任原则，既不让患方独自承担全部损害后果，也不让不该承担侵权责任的医疗机构承担全部责任，而是在医患双方之间合理分配责任。法律界认为这样的处理结果是人性化的，可以缓和医患关系，解决矛盾和纠纷，有利于社会和谐稳定。

　　医疗损害纠纷案件适用公平责任原则是否公平？

　　如果所有不能适用侵权责任原则的案件都适用公平责任原则，那么就意味着所有医疗损害纠纷案件最终结果都是医方败诉，这真的公平吗？哪些案件应该适用公平责任原则？如何合理分配责任承担？

　　在司法实践中，很多医疗损害纠纷案件由于法官适用法律过于随意，适用公平责任原则判决的案件，最终却导致了公平危机。在很多医疗损害纠纷案件中，医方似乎成为了弱者，有过错大赔，没过错小赔，没有赔的最多，只有赔的更多，这增加了医疗机构运营成本，伤透了医务人员的心。

　　有法律界人士指出，公平责任原则不能随意滥用，应把握四个前提：

　　第一个前提，受害人遭受重大损害。受害人必须是遭受重大损害、陷入经济非常困难状态、损害无法单独承受。

　　第二个前提，受害人对于损害后果的发生没有任何过错。受害人因为没有过错就比较无辜，如果承受所有的损害后果感觉不公平。

　　第三个前提，行为人对于损害后果的发生也没有过错。只有行为人无过错，才能适用公平责任原则。

　　第四个前提，行为人依侵权规则不承担侵权责任。如果行为人的过错行为导致了损害后果的发生，就意味着应该承担侵权责任，也就是说公平责任原则与过错责任原则等其他侵权责任归责原则是不兼容的。

　　医疗机构承担侵权责任，需要满足下面四个要件：

　　1.医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在不当；

　　2.患者或家属遭受了损害；

　　3.医疗机构及其医务人员的不当诊疗行为与患者或家属的损害后果之间具有因果关系；

　　4.医疗机构及其医务人员有过错。

　　行为人如何或多大程度上参与损失的分担？侵权责任法给出的规定是“根据实际情况”，也就是说，要具体问题具体分析，毫无疑问，这时法官对此享有一定的自由裁量权。法官的自由裁量不是可以随意行使的，还是要有客观依据的，需要考虑的因素包括但不限于：分担能力（经济状况）、损失严重程度、侵害性质等。医疗损害纠纷案件中，主要看医方的规模、经济实力，对比患方的经济条件、损害严重程度、后续诊疗费用或生活困难等。

　　如何实现“公平”，才是公平的？

　　关注《医眼看法》本栏目的脉友们会时常看到栏目分享的案例，都以法官“和谐”判决作为结果。比如鉴定医方责任轻微的情况下，计算赔偿时根据法律规定，患方只能获赔极少的钱，法官会将诉讼费、鉴定费判给医方承担，或提高精神损害抚慰金的数额，来适当拉高赔偿金额，至少能保证患方在诉讼过程中不至于赔本。

　　最新的司法解释规定，诉讼费和鉴定费都要按照侵权责任比例判决。于是，法官会根据鉴定结果适当调整赔偿比例，来弥补患方的诉讼成本。

　　毕竟医疗诉讼时间长、专业性强、诉讼难度高、律师费贵，患方倾注了金钱、时间、精力，最后结果如果是“赔本”，好像真得不够“公平”。

　　这种为了“公平”进行补偿，对于患方是公平的，那么对于医方也是公平的吗？医方也许相对某个患者来说，经济实力是强大的，但是医院大部分是非盈利机构，收入多开销大，设备更新、环境改造、人才培养、改善服务等方方面面都需要“钱”。很多医院虽然外表风光，但可能也在为钱焦头烂额，如何衡量经济实力才是公平的呢？

　　多数医疗损害纠纷案件都有严重的损害后果，多为死亡、重度伤残，如此公平对待，一赔了之，对于未来的医疗行业执业环境带来哪些影响，可想而知。如何做才能真正彰显公平正义，让患者满意，医护不寒心，仍需继续探讨。

　　最后举个交通法规的例子来说明。笔者小时候生活的城市来了一名新市长，新官上任，施行新政——七不准，具体条款记不清了，但是当时对于七不准的管理强度记忆犹新。比如不准随地吐痰、乱扔废弃物，执行力度相当到位，用完的纸巾掉在地上，立即旁边就会窜出两个带红箍老人一把揪住，罚款十元，当时还有不准乱穿马路，明确规定违反交通规则乱穿马路撞死白撞。于是，街道异常整洁，钱都不敢往地上掉；过马路相当谨慎，严格跟着绿灯走斑马线。在很多报道中，看到一些人竟敢冲上高速路，被车撞死后，司机无责任也要赔偿，心里没有公平不公平的想法，只是下定决心不再开车了，养得起车，赔不起人啊！

　　也许有一天，我们真的被寒透了心，就不当医生了，受得了累，伤不起心啊。