总理力推，社会办医的春天还有多远？医改已到关键时刻

　　“忽如一夜春风来，千树万树梨花开”，两周来，政府关于社会资本办医的动作不断：

　　5月13日，国家卫生健康委、国家发展改革委等五部门联合制定了《关于开展促进诊所发展试点的意见》；

　　5月17日，全国医改工作电视电话会议在京召开，李克强批示：积极促进社会办医持续健康规范发展；

　　5月22日，李克强总理主持召开国务院常务会议，部署进一步推动社会办医持续健康规范发展，增加医疗服务供给促进民生改善。

　　中国政府网报道的原文是这样的：

　　1.拓展社会办医空间。政府对社会办医区域总量和空间布局不作规划限制。允许在职或停薪留职医务人员申办医疗机构。提高审批效率，年底前各地要建立社会办医跨部门联动审批机制。今明两年在北京、上海、沈阳等10个城市开展诊所备案管理试点。

　　2.加大政策支持。对社会办医在基本医保定点、跨省异地就医直接结算上与公立医院一视同仁，使更多社会办医进入基本医保和异地结算定点，带动扩大诊疗量。社会办医可通过划拨、协议出让、租赁等方式取得用地使用权，可按规定享受小微企业、高新技术企业税收优惠，在医院等级评审、专业技术人员职称评审等方面与公立医院享受同等待遇。

　　3.支持社会办医与公办医疗机构合作发展“互联网+医疗健康”，开展远程医疗协作，共享医学检验、影像等服务。支持社会办医优先承接三级公立医院下转康复、护理等业务。支持商业保险机构与社会办医信息系统对接，提供一站式直付结算服务。政府支持向社会办基层医疗机构购买服务，对在社区提供康复、护理服务的社会办医，按规定给予税费减免。

　　4.完善医疗监管，建立举报投诉和受理机制，依法打击违法违规行为，对严重失信主体实施行业终身禁入。

　　最近政府释放的利好消息，和之前的多为方向性、缺乏落地细节的政策不同，笔者仔细研读了上述文字，发现力度空前，有方向、有细节，令人鼓舞。

　　长期以来，历任政府都认为应该鼓励社会资本办医，但执行中为什么总是会碰到“玻璃门”、“天花板”、“弹簧门”呢？中欧国际工商管理学院卫生政策研究中心客座教授蔡江南教授有个非常凝练的总结，他认为有关方面，通过“七种武器”让中国的医疗市场事实上处于公立机构垄断的地位。

　　哪七种武器？

　　规划、准入审批、医疗服务定价、医保资格审批、等级评审、编制、职称评审。这七种武器，让医生为主的医务工作者，牢牢绑定在公立医疗机构内，基本上杜绝了普通医生开办医疗机构的可能性——这也是中国内地的社会办医市场，被“莆田系”占据8成份额的根本原因。因为普通的医务工作者，根本没有时间、能力和资源突破社会办医的重重门槛。

　　令人欣喜的是，5月22日，国务院常务会议决议，对垄断“七种武器”的破除，力度可谓“前所未有”：

　　在 “1.拓展社会办医空间”中，废除了医疗卫生事业发展规划；允许在职和停薪留职医生开办机构，则解决了社会办医的“编制”问题；而“提高审批效率，年底前各地要建立社会办医跨部门联动审批机制”则降低了审批的门槛，十城市试点的“诊所备案管理试点”，指出了未来医疗机构“审批制”将会被替换为“备案制”——规划、编制、审批，七种武器，已破其三；

　　在“2.加大政策支持”部分，明确规定社会办医在医保定点、跨省异地结算与公立医院一视同仁；又明确“医院等级评审、专业技术人员职称评审”与“公立医院享受同等待遇”。医保资格、等级评审、职称评审，七种武器，又去其三；

　　七种武器破了六个，还有一个医疗服务定价怎么解？这是个要命的问题。

　　为什么？市场经济中，价格是资源配置的指挥棒，价格改革是经济体制改革的首要步骤。比如，我国的改革开放就是从价格改革开始的——1980年代中期，从价格双轨制走向并轨，于是市场经济大潮澎湃而来。

　　回到医疗改革，医疗价格改革是“医改的前提条件”。当前医疗服务价格畸低、医疗服务无法形成有效的资源配置市场。中国医疗市场的种种乱象，皆源于医疗服务价格改革滞后：

　　——公立医院因为医疗服务收入不足以支付医疗成本，只有通过过度检查、过度用药、过度医疗来补偿成本；

　　——社会资本办医机构，因为缺乏公立医院的政府土地划拨、设备采购、财政工资补贴，如果按照医保价格，更是不足以覆盖成本。这就是为什么社会办医机构，往往没病也要治、小病大治的原因——社会办医的成本压力远比公立医院更大。莆田系占据民营医疗8成份额，比起证明莆田人道德败坏，也许更能证明，当前的医疗市场中，“坑蒙拐骗”是更有效的生存策略。为什么友邻日本、韩国，大洋彼岸的美国，同胞的台湾，都是社会资本办医为主的结构，而社会办医到了大陆，却表现如此不堪呢？不是因为国人道德败坏，而是因为政府管制失灵。

　　是啊，不管公立医院还是社会办医，不通过其他手段补偿医疗服务成本，该怎么活下去啊？

　　社会办医的春天还有多远？只要医疗服务价格改革不能推进，当前社会办医仍然是“蜀道难，难于上青天”。

　　那么医疗服务价格改革为什么不推动呢？

　　这涉及到医保费用的总池子。当前老龄化加速，医保经费捉襟见肘，为了应对，不得不搞“腾笼换鸟”，只有压缩药品、高值耗材费用才能确保医保资金池的平衡。

　　智囊团自然知道问题所在：如果过度用药、过度检查、过度医疗不能压制，医疗服务涨价了，那是不是会加速医保资金池的崩盘？医疗服务价格改革滞后，正是因为投鼠忌器。

　　先给医疗涨价，还是先治理过度医疗，这是个“鸡生蛋，蛋生鸡’的死循环。从当前政府的举措来看，似乎倾向于“先通过政府集中采购控制医保费用”，然后再徐图医疗服务价格改革。

　　这条路并不容易！

　　他山之玉，可以攻石。友邻日本在1970-1990年代的医药分业改革中的经验值得借鉴——同样面临破除以药养医、实现医药分开，同样面临医疗服务价格的大幅度上升。笔者认为，有东国经验可以学习，咱们未必要摸着石头过河。

　　当前我国的情况比日本改革前更为复杂——因为日本早在明治维新的时候，已经让传统的汉方医学回归民间。尽管1970年代日本医药分业改革之前，一样有过度用药的问题，但日本当时并没有我们今天大量存在的“神药”问题。而这种“辅助用药”、“神药”、“无效医疗”浪费的费用，有公卫专家研究认为，总量在医疗费用的20-25%左右——实际上这个数字大大低估了无效医疗的比重。有一个明证，最近广受批评的“中药注射液”，绝大多数都没有有效性证据，却每年浪费高达1000亿元左右的医疗费用——中药注射液之外，还有辅助用药、其他神药、替代医疗等效果可疑的治疗手段，在大量浪费医疗费用。

　　“无效医疗”正在浪费着大量的医疗经费，早已是业内公开的秘密。《健康时报》报道说，在一次全国政协医卫组委员联组讨论上，时任卫生部副部长的黄洁夫呼吁说：

　　“很多药不是该吃的，却在吃；很多治疗是不需要的，却在做；很多手术会使病人更痛苦，却也在做。这是现在一个非常严峻的问题。”

　　这些“神药”、“辅助用药”、“替代医疗”等无效医疗，能否压下来？如果控制到位，至少能为医疗价格改革，换来空间、争得时间，这就是当前我国医疗改革的大思路。它最大的障碍就是，缺乏对于“神药”、“辅助用药”、“无效医疗”的定义和共识——笔者认为，不要纠结，凡没有经过随机双盲对照试验证实疗效的药品和治疗手段，可一律定义为“无效医疗”——这些无效果证明的药品和治疗手段，应该学习日本，尽早让其回归民间自费市场。毕竟，这些“神药”、“安全无效药”，早已成就了数以万计的亿万富翁——国家待他们如此慷慨，他们却并没有、也不会为国家的医药产业进步、为国人的健康事业，做出丝毫贡献。也因此，证明他们产品和服务的有效性，是他们的道德义务，而不是国家的责任，更不能成为医改的包袱！

　　该怎样做价值医疗、怎样打压无效医疗的占比，目前尚无清晰的改革路线图，也没有明确的时间表。而要打赢这场战争，需要财政部、卫健委、医保局、药监局等多部委联动，需要更高领导层的首肯、决心和坚定的支持，需要用雷霆手段解决之前长期以来的积弊，这显然不是任何一个部委能够推动的——到底需要多久才能成功？谁来主导并推动改革？时代呼唤政治家们的大作为。

　　作为医生，我们需要明白，只要医疗服务价格改革不能启动，社会资本办医的“春天”，注定“雷声大雨点小”——有志于创业和做价值医疗的医生们，现在确实可以认真准备了，但入场的最佳时机，仍没有到来。