肺癌、肾癌、胃癌等六大指南助力2019 CSCO指南大会完美闭幕

　　4月27日，2019 中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会进入了第二天，今日大会继续发布了2019肺癌、肾癌、胃癌、肉瘤、食管癌和结直肠癌诊疗指南，与会专家、学者的热情几度将会议的气氛推向了高潮。

　　27日上午，首先发布的是肺癌诊疗指南，肺癌领域专家学者们分别从早期、局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）、晚期非小细胞肺癌和小细胞肺癌（SCLC）三方面进行了指南解读；在肾癌诊疗指南发布专场，专家解读完指南更新要点后，分别从外科及内科角度继续探讨了肾癌的治疗；紧随其后的卵巢癌诊疗指南发布专场，与会专家分享了卵巢癌的初始治疗、复发卵巢癌的治疗和卵巢癌靶向治疗研究进展；最后胃癌的诊疗指南发布专场，专家介绍指南更新要点后，进一步对非转移性胃癌和复发/转移性胃癌的诊治要点进行了解读。

　　下午的肉瘤诊疗指南发布专场，由软组织肉瘤总论和外科治疗、化疗及靶向治疗三部分构成；食管癌诊疗指南发布专场，也从外科、放疗和内科治疗角度分别进行了指南的解读；结直肠癌诊疗指南发布专场，在指南更新要点解读后，继续探讨了结直肠癌的外科、内科及放射治疗指南要点。

　　4月27日各指南专场内容及指南更新要点

　　《2019 CSCO肺癌诊疗指南》

　　本指南主要更新内容包括：①在影像与分期诊断部分，肺癌筛查人群限定为高危人群；上调EBUS/EUS推荐等级至I级推荐；②病理学诊断部分，增加对手术标本的限定，“手术标本病理诊断应给出明确亚型，其中AIS，MIA，附壁型为主的腺癌、肉瘤样癌、腺鳞癌、大细胞癌，以及神经内分泌癌中的类癌、不典型类癌等类型，因需要充分观察标本病理改变或评估肿瘤类型所占比例，只有在手术切除标本中才可以明确诊断”；③分子分型部分，上调PD-L1表达检测推荐等级至II级推荐；增加并限定不吸烟的经活检小标本诊断的鳞癌或混合腺癌成分的患者建议 EGFR突变、ALK融合及ROS1融合检测；④在IA、IB期NSCLC的治疗部分，上调微创技术下（胸腔镜）的解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术至I级推荐；⑤对于可手术的IIIA期患者的治疗部分，按照IASLC第8版分期，T3N2M0调整为IIIB期，治疗原则同N2阳性的IIIA期；⑥不可手术的IIIA/IIIB/IIIC期NSCLC，按照IASLC第8版分期调整，基于PACIFIC研究结果，III级推荐中添加Durvalumab巩固治疗推荐；⑦EGFR突变阳性晚期：一线治疗增加厄洛替尼联合贝伐珠单抗（II级推荐）；耐药后 “缓慢进展”伴T790M突变患者，I级推荐奥西替尼治疗；“快速进展”伴T790M突变患者，含铂双药化疗等级下调至II级推荐；靶向及含铂双药治疗失败后患者，上调安罗替尼至II级推荐；⑧ALK融合晚期：一线治疗，阿来替尼上调至I级优先优先推荐；靶向后线治疗耐药后“无症状”患者，增加阿来替尼或色瑞替尼II级治疗推荐；耐药后“有症状且为CNS/寡进展”部分，I级推荐继续原TKI联合局部治疗或改用阿来替尼或色瑞替尼；耐药后“有症状伴多发进展”患者，克唑替尼失败后I级推荐阿来替尼或色瑞替尼，二代TKI失败后I级推荐含铂双药化疗（或贝伐珠单抗）；⑨无驱动基因突变晚期NSCLC：I级推荐贝伐单抗联合含铂双药化疗一线治疗；II级推荐帕博利珠单抗单药一线治疗PD-L1 TPS≥50% NSCLC患者以及帕博利珠单抗联合AC或PC一线治疗不同组织学类型患者；III级推荐atezolizumab+PC+贝伐珠单抗一线治疗非鳞；III级推荐白蛋白紫杉醇联合铂类治疗鳞癌；二线治疗中，nivolumab，帕博利珠单抗和atezolizumab分别为I、II、III级推荐。

　　2019 CSCO小细胞肺癌指南更新要点包括：①将“atezolizumab+依托泊苷+卡铂”新增为广泛期SCLC一线治疗的III级推荐（1A类证据）；②将安罗替尼新增为SCLC三线及以上治疗的II级推荐（2A类证据）；③将nivolumab新增为SCLC三线及以上治疗的II级推荐（2A类证据）；④在注释中增加pembrolizumab治疗SCLC的KEYNOTE158研究相关内容。

　　与国际SCLC指南相比，CSCO肺癌指南中的SCLC更新内容更符合我国国情，更加切实考虑了我国SCLC患者的临床需求。指南不但将国际已批准上市但在我国尚未获批的atezolizumab和nivolumab作为治疗推荐；还根据我国开展ALTER1202研究的良好结果将虽已上市、但仍未获批SCLC适应证的安罗替尼也作为治疗推荐，为迫切需要新药治疗的SCLC患者提供了更多的治疗选择。

　　（程颖 王洁 周彩存）

　　《2019 CSCO肾癌诊疗指南》

　　CSCO肾癌诊疗指南在规范中国的肾癌诊治事业中起到了引领作用，而近些年，诸如肾部分切除术的广泛开展、局部进展期高难度手术的开展，以及肾癌综合治疗，减瘤术、免疫治疗的快速发展，促进肾癌的治疗进入了快速发展阶段。2019版指南更加注重循证医学证据与治疗可及性，体现在肾癌治疗中更加注重细分人群的个体化治疗，如不同疾病特征的手术推荐、不同情况减瘤术的开展，特别是转移性肾癌根据不同危险分层进行相应的治疗推荐。

　　相较于国内外指南，本指南有以下几个特点：首先，本指南率先将免疫治疗联合靶向治疗作为晚期肾癌的一线治疗推荐；其次，强调多学科综合治疗，如将转移性肾癌的外科指导细化，不同于国外指南，本指南分为同时性转移与异时性转移，根据不同情况进行减瘤肾切除术与转移灶局部处理的干预，包括了立体定向治疗的应用；最后，对于晚期阶段患者，不同于国外的分层指导，密切结合我国国情，我们提出了低、中、高危三种分层推荐，对于低危、预后良好的患者依然倾向于靶向药物治疗，而随着危险程度增加，免疫联合治疗的角色越来越重要。（马建辉 盛锡楠）

　　《2019 CSCO胃癌诊疗指南》

　　本版指南更新要点包括：①对于拟采用PD-1/PD-L1抑制剂治疗的胃癌病例， 推荐检测胃癌组织中 PD-1/PD-L1表达、EBV 感染及MSI/dMMR状态 (2A类证据，II级推荐)；②局部晚期食管胃结合部癌的整体治疗模式的转变。将II-III期且适宜手术患者分为非食管胃结合部肿瘤和食管胃结合部肿瘤，后者推荐围手术期治疗作为首选的治疗方式（1B类证据，I级推荐）；③进展期胃癌的腹腔镜手术已经获得了比较充分的证据，作为II级推荐应用于进展期远端胃癌患者，证据级别由1B类提升为1A类；④进展期胃癌D2根治术后辅助化疗方案的进一步优化，继围手术期治疗后，紫杉类药物被推荐应用于进展期胃癌术后辅助化疗（1B类证据，I级推荐）；⑤单药PD-1单抗推荐于ECOG=0或1分的转移性胃腺癌的三线治疗，证据级别由1A类证据/III级推荐提升为1B类证据/II级推荐。

　　CSCO胃癌指南有别于当今国际流行的胃癌指南，如美国NCCN胃癌指南、欧洲ESMO胃癌指南和日本胃癌指南等，关注我国胃癌诊疗国情，注重我国胃癌当前临床治疗和研究现状，将国内的临床经验、临床研究数据融入到指南中，强调指南的可读性、临床实用性和学术引领性。除了在编写格式上的不同，本指南的内容侧重点和循证级别上的临床诊治推荐也不同于国际其他指南。（徐瑞华 王风华）

　　《2019 CSCO肉瘤诊疗指南》

　　软组织肉瘤大约占人类所有恶性肿瘤的0.8%，我国年发病率约为2.38/10 万。虽然发病率低，但软组织肉瘤分为12大类，有50种以上亚型。国内除了几大诊治中心以外，很多患者在非专业诊治中心接受治疗，不规范诊治时有发生。CSCO肉瘤专家委员会历时1年，经过反复讨论和修改，编写了本指南，填补了我国此方面的空白，极大地推动我国软组织肉瘤规范化诊疗的进程。

　　本指南的重要特点：①本指南在国内外文献的基础上、结合中国国情推出，以规范化诊治为重心，兼顾学科前沿进展；②本指南兼顾地区发展不平衡、药物和治疗措施的可及性、以及肿瘤治疗的价值三个方面；③本指南涵盖了肿瘤的诊断、治疗及随访等多方面内容，对软组织肉瘤的规范化诊疗做了全面的阐述。本指南与国际其他指南的重要区别在于：首先形式上，有别于NCCN和ESMO指南，本指南采用CSCO诊疗指南推荐等级，即基于证据类别和CSCO专家共识度对重要的诊治策略进行说明；其次内容上，兼顾我国国情和地区发展不平衡的特点，对软组织肉瘤进行全方位的策略提炼和注释，适合我国临床医生使用。（牛晓辉 徐海荣）

　　《2019 CSCO食管癌诊疗指南》

　　今年首次发布的食管癌指南是CSCO恶性肿瘤诊疗系列指南之一。中国是食管癌大国，每年新发病例占全世界新发病例的50%以上，并且中国的食管癌绝大部分是鳞癌，不同于国外以腺癌为主的情况。因此，制定符合中国特色食管癌的诊疗指南对于提高我国食管癌治疗水平、改善患者预后，具有十分重要的意义。在本次指南提交稿件一周后，美国NCCN食管癌指南也发布了最新版，其中出现了与本指南契合一致的对于早期食管癌治疗分层的重要更新，这充分说明了本指南的先进性、时效性与实用性。（王绿化 黄镜）

　　《2019 CSCO结直肠癌诊疗指南》

　　2019版CSCO结直肠癌诊疗指南总体框架不变，依然分为诊疗总则、诊断原则、结肠癌的治疗原则、直肠癌的治疗原则、遗传性结直肠癌的筛检和基因诊断原则共 5 部分。主要更新包括：①影像学部分新增了对直肠癌影像学结构化报告的推荐；②病理学部分对基因突变检测方法进一步说明；③非转移性患者治疗方面，对II期患者低危/普危/高危进一步说明，对辅助化疗药物选择增加不推荐呋喹替尼和所有的免疫检查点抑制剂；④转移性患者的治疗方面，在转移灶潜在可切除组和姑息一线治疗组，针对 RAS/ BRAF全野生型进行了左半结直肠和右半结肠的分层；在转移灶潜在可切除组，RAS/BRAF野生型且原发灶位于右半结肠和RAS/BRAF突变型患者，FOLFOXIRI+/-贝伐珠单抗方案由II类推荐改为 I类推荐；对不适合强烈治疗的MSI-H/dMMR一线治疗患者、和所有MSI-H/dMMR二线及以上患者，增加免疫检查点抑制剂作为 II级推荐；BRAF V600E 突变的患者二线及以上治疗，新增伊立替康+西妥昔单抗+维莫非尼的III级推荐；瑞格非尼第一周期可采用剂量滴定方法：第一周80mg/日，第二周120mg/日，第三周160mg/日；增加了呋喹替尼的三线治疗的I级推荐；添加关于HER2和NGS内容，鼓励患者参加临床研究；⑤直肠癌的治疗方面，对cT1N0患者增加了临床完全缓解（cCR）-观察等待策略的II级推荐：如患者有强烈保肛意愿：术前同步放化疗，然后，cCR-观察等待，ycT1-经肛门局部切除，ycT2-直肠癌根治术； 对 cT3 / cT4 N+直肠癌患者经新辅助放化疗后cCR者增加了“观察等待”的II级推荐。

　　本指南在2018年指南基础上，基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收了精准医学的新进展，同时兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面。（张苏展 袁瑛 胡涵光）

　　今年，CSCO延续惯例，依然资助了百余位来自贫困、边远地区和基层医院的中青年医师参会，为他们搭建与国内肿瘤领域领军专家深入交流的桥梁，并提供国内一流的学习肿瘤规范化诊疗理念和原则的平台。这正体现了CSCO “学术、公益、服务、奉献”原则。我们采访了本次CSCO资助参会，来自江西省吉安市中心人民医院的王海兰和谭洪文医生，他们首先感谢了CSCO给予基层医生亲临指南发布会现场的机会，同时盛赞临床工作中CSCO系列指南口袋书式的“肿瘤诊疗宝典”。

　　大会最后，CSCO理事长李进教授致闭幕词，李进教授表示，本次指南大会是一次成功的学术大会，两日以来，全国各地近1600余位参会代表见证了2019 CSCO系列指南的发布，李进教授代表CSCO理事会感谢每位主席、讲者及其他参会代表的积极参与，中国肿瘤诊疗事业的飞速发展离不开每一个临床工作者辛苦的付出。本次CSCO指南的编写和发布是16个指南委员会成员们辛苦付出，努力工作成就的，最终精华荟萃形成了一本本“沉甸甸”的临床肿瘤诊疗口袋书，相信这一系列承载着委员会各位成员汗水和经验的指南，将引领中国临床肿瘤事业更上一层楼。

　　两日精彩纷呈的指南大会不仅为肿瘤领域的工作者进行了2019 CSCO系列指南的更新解读，同时回顾了近一年各癌肿的国内外最新学术进展，我们欣喜地看到，越来越多的中国专家学者的研究成果体现在指南中，这标志着我国肿瘤诊疗事业在国际舞台中地位的提升。最后衷心祝愿2019 CSCO系列指南在临床实践中乘风破浪，惠泽患者。