39健康

“我是中国第一例确诊球孢子菌肺炎的病人”

  我是一个感染科医生。

  上午门诊看了半天的发热待查,下午赶到另外一个城市的学术会议上又上了一堂“发热待查”的课,真是累得我口干舌燥。

  那个会诊是“斜刺里冒出来的。”——讲完课,一帮医生讨论热烈得停不下来,发热待查是内科最疑难的病人,常常风湿、肿瘤、感染的各种检查做了个遍,也没有结果,每个病例都很有嚼头。快结束的时候当地医院的叶医生坚决地,毫无转圜余地地拖住我说:“那个病人在我手里搞了一个星期,这之前已经发热一个星期了。气管镜、穿刺、培养都做了,搞不定啊!胡老师你来都来了,无论如何要帮我看看。”叶医生是当地大学附属医院的感染科教授。

  我看看叶医生手机里的CT照片,明明就是一个常见的社区获得性肺炎,两个星期之中,看了两家三甲医院,异帕米星、左氧氟沙星利巴韦林美罗培南、莫西沙星、头孢曲松、亚胺培南、阿奇霉素、利奈唑胺用了个遍。病情还在进展。我点点头,心想:那就值得连夜赶去好好看看了。

  于是去了叶医生所在的那家大学附属医院。

  见到老肖的时候,他正在咳嗽,皱着眉头重重地咳出一口痰,重又把冷毛巾敷在额头上。连续2个星期的发热,让他显得很焦虑,脸上的皱纹更显得干枯。但即使是病着,他仍然起身坐好了,回答我的问诊,一派知识分子的自尊和彬彬有礼。

  “教授,我一向身体很好,上个月在美国黄石国家公园的时候,徒步走10公里一点问题都没有……,痰不多,咳嗽的时候会胸痛……”老肖表述自己的症状,有条有理,逻辑清晰,果然是高级工程师的“脑回路”。

  他拉起裤腿给我看腿上的皮疹,那是一些环形的红疹,“这些疹子,也不知道是用了药之后过敏,还是徒步的时候给什么叮咬的,最近半个月,一直没有断过……”

  问诊和体检花了半个多小时,我把家里养宠物、喂鸽子、吃生鱼片、三十年前可能的结核病史、这些犄角旮旯里的线索统统再整理一遍排除一遍。发热待查的会诊,最是耗时耗力。

  值班医生小何和叶医生两个人一直站在一边听我事无巨细地问,小何忽然插了一句话:“胡老师,气管镜是昨天做的,今天下午细菌室的电话,说是活检的组织里有可疑的少量菌丝,不知道有没有临床意义。”

  “快,带我去实验室看一下。”我立刻说。——这是一个重要线索,而且,发热+肺炎+红疹+去过美国+真菌可疑,这个线索在我心中的意义已经渐渐清晰了起来。我对老肖说:“嗯!我需要到化验室去,再确认一下。”

  小何做了一个非常惊讶的表情,窗外的天已经乌漆墨黑,接近十点,细菌实验室的工作人员早就下班了。“现在吗?”化验室的工作虽然繁重、繁琐,但极少需要急急跑来马上确定检验结果的。尤其是,老肖的病情不算紧急危重到随时会出状况的地步。

  叶医生出于礼貌,立刻开始打化验室工作人员的电话。“OK,他马上过来。”片刻间就有了回复“这个姑娘是个博士,很执着,很靠谱。”叶医生夸了一句。化验室的工作人员,是医院里的幕后工作者,很多人有着非常严谨的性格,但是大多数和临床医生并不熟悉。常常被人感觉是实验室里面目模糊的一群白衣人。

  郑博士片刻就赶到了,拿过血平板培养来给我看,又熟练地涂了玻片,在显微镜下调整了焦距,让我看:“胡教授,白天我就觉得这个涂片很有意思,应该是丝状真菌,您看一下。”她顺手推了推眼镜,很少有人理解实验室工作人员的不易,长时间看显微镜,闭上眼,眼前就会有两个晃眼的亮点。

  我看了一下血平板培养的菌落形态,又看了涂片。暗赞一声:性格非常严谨务实的医生,才能发现其中不同寻常的意义。

  “我们这里可以做MALDI-TOF,白天我和病房医生联系的时候,就是希望做一下,需要和临床医生确认。”郑博士抬头看看我,又看看叶医生。在实验室内,医生不和病人产生直接的联系,需要有极其能探究的态度,才能严谨对待每一个外表几乎一模一样的标本。它是刚才拿出来的一整筐血平板中的一个。

  MALDI-TOF可以在一个小时内鉴定菌种。二代测序信息更加准确,但是需要2天时间。我哈哈一笑说:“球孢子菌,我可以做个预测。马上做,做了电话告诉我。”郑博士听了我的话,有点激动地大力点头。

  叶医生奇怪地看看我:“胡老师,你说病原体是球孢子菌,真的吗?这么邪门?我20年来可从来没有见过一例。”这的确是非常罕见的病原体。

  “OK,我马上做MALDI-TOF,有结果了立刻通知两位。”郑博士象《拯救大兵瑞恩》里的那个狙击手,准确、冷静、靠谱、稳定……

  “粗/波萨达斯球孢子菌”半夜里,叶医生的声音在电话也听得出那种忍不住的惊讶和激动,也不管有没有失礼了,在凌晨时分,止不住地激动,把我叫醒。还补了一句:“你到底是怎么想出来的?”

  “呵呵,我对了吧,美国西部的峡谷热,这是当地带回来的病哦!”诊断正确,即使从睡梦里醒来也是高兴的,我有点得意地说:“明天就把氟康唑用上去吧,其他可以全停了。”

  第二天一早,我就回上海去了。

  连续几天,叶医生的微信都告诉我,病人体温已退,腿上的红疹变淡,咳嗽好转。加上,我每天被包围在一大堆疑难的“发热待查”中。过不了几天,这事情也就在我的记忆中淡去了。

  半个月之后,又接到叶医生的电话:“胡老师,搞不定唉!复查CT没有见好,体温也还有,这个球孢子菌病我从来没有见过,也没经验,要不,病人转到你们那里来吧?我也不知道疗程要多久才行!”

  然后老肖的声音从电话里传来:“胡医生,我要到你这里来住院,你能看出来这个奇怪的毛病,就一定能看好……”

  身为感染科医生,我完全能理解,体温长时间持续不退,用了药继续僵持的病情,对病人和医生的心理,同时是一个考验,向我求助,说明大家有点坚持不住了。

  “好吧!”我在电话里答应下来,就立刻开始翻阅英文文献。MALDI-TOF的病原学诊断十分精准,用了有效的药物,病情还是没有良好控制,一定有其他的问题没有解决。

  这个少见的疾病,或者说中国罕见的疾病,我也没有治疗经验,但是美国西部的社区获得性肺炎有20%是这个球孢子菌感染,不翻阅文献,难道让病人到美国去看不成?!

  等到老肖一路辗转住进我们病区的时候,下一步的方案已经准备好了——氟康唑加到600毫克/天,再持续加到800毫克/天!

  经过我们和临床药师小林的慎重讨论,定下的方案——必须是这样,文献提供的参数是400以下无效!“胡老师,800毫克氟康唑用三个月,我是肯定不敢用的。”叶医生在电话里感慨了一句,接着说:“病人怎么样了,您一定记得告诉我,我们化验室的郑博士也一直在问我病人的预后。”

  “老肖,这个药物需要用三个月以上。明白吗?中间肝功能可能会有影响,因为这个剂量实在是不小!比正常人多一倍”我很郑重地告诉老肖。

  其实费用也不低,费用、副作用、预期一定要说在前面,这是我的经验,不然,漫长的治疗象一场持久战,漫长的波折,容易拖垮医患之间的信任。

  “我也会查英文文献的嘛!”老肖点点头。狡狤地露出一副掌握工程方法论,擅用各种数据库的高级工程师派头。

  “反正我就在这里看了,难不成还到美国去住院?中国如果可以看得好,肯定就是在这里了。”老肖发誓要成为我的“铁粉”的样子。其实还狠狠地将了我一军。

  每项化验指标的曲线都曲曲折折,瞄记着病情的变化,也描记着心情的起落。

  翻倍计量的药物反应下,药物性肝损果然来了,肝功能指标很差的那几天,老肖在病床上气呼呼地发脾气:“去美国干啥呀?看个喷泉、峡谷,差点没病死!早知道去埃塞俄比亚了!大不了得个埃博拉回来!”

  “埃博拉在刚果……”我故意怼他一下,转移他的注意力。

  “球孢子菌属双相型真菌,在37℃组织内为酵母型,28℃培养基上则为菌丝型,可断裂产生关节孢子。多数自呼吸道传入,但少数也可从皮肤感染开始,黏膜及全身各脏器均可受累……”老肖气呼呼,又很拽地来一段带着宁波腔的英文,说的一帮来查房的医生都乐了……

  我们的临床药师小林,格外关切地每天紧紧盯着老肖的肝功能报告。

  半个月后,老肖终于出院了,继续每天口服800毫克氟康唑,继续每个月来我的门诊复查。CT的表现,一次又一次地好转,好转最明显的是病人本人。

  “多谢,多谢,我查过了,我是中国第一例确诊的球孢子菌病人。”老肖有点得瑟地说,复诊完毕,一路感谢“要不是你们,我就恐怕要去梅奥才能看的好!”老肖把一封很长很长的感谢信送到院长办公室。

  “这么长!”我有点不好意思地说。

  “再长也比我去美国的路要短。”老肖朝我笑笑,最近他可以恢复工作了,一身轻松的表情,仿佛卸下了重担一般。

  是,老肖的确是国内第一例明确诊断的球孢子菌肺炎病人,欣喜之余我忽然想起了点什么,立即发了个微信:“病人诊断明确球孢子菌肺炎,氟康800毫克/天有效,目前接近痊愈,谢谢!”我几乎能感觉得到,对方收到微信时,和我一样自豪而欣喜的微笑。

  那位检验科的郑博士,他的面孔在我记忆中,渐渐模糊,但是那双显微镜旁清澈的眼睛在告诉我,感染科的未来,会向着更精准方向迈进。

  还有每天都默默跟着查房的临床药师小林……

  专门挑战疑难疾病的临床医生、严谨敏锐的实验室工作人员、走出药房全面参与临床决策的药师,我们象一个战队,用一样的初心,朝着同一个愿景前进。

2019-03-18 07:38:03浏览731举报/反馈
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