分娩镇痛：产妇的选择和医院的管理

　　上海市第一妇婴保健院（下称“一妇婴”），上午10点多，产房非常安静，没有呻吟和嚎哭，20多位产妇正在平静地等待分娩。

　　在专门实施分娩镇痛的操作房间里，麻醉医生赵青松正在给一名产妇进行硬膜外镇痛，先在腰椎上进行穿刺，将一根很细的管子埋入产妇的背后，然后通过这根管子加药，从而大大缓解难以忍受的子宫收缩阵痛。

　　10分钟左右，这名产妇就完成了整个麻醉过程，被推回了产房继续待产。过程中，产妇神情放松，还时不时和麻醉医生交谈几句。

　　2018年，一妇婴全年实施了分娩镇痛12699例，平均每天35例。当天是赵青松值班，24小时的轮班制意味着他全天都要在产房值守，一人要应付产房出现的所有需要麻醉医生干预的情况。

　　专科医院优势大

　　2018年，一妇婴分娩镇痛率达到78.39%，相较2017年的66.15%，增加了12%左右。在2017年的分娩镇痛率的排名中，一妇婴在上海专科医院和综合医院排名中都位居第6位。但是，相较其他排名靠前的医院，一妇婴的分娩镇痛数量最高，是榜单中任何一家医院的一倍以上。

　　在这份榜单中，专科医院开展分娩镇痛的优势尽显无疑。不仅分娩数量多，分娩镇痛率前十的医院中，占据了8席和前6名。仅有的2家排在前10名的综合医院，第8位的曲阳医院全年分娩量只有112例，排名第10的长宁区中心医院421例。

　　专科医院的优势在哪里？一妇婴和长妇保都告诉“医学界”，分娩镇痛和医院的发展战略一致。

　　据长宁区妇幼保健院副院长童兴海介绍，早在2000年之前，长妇保便确立了打造“无痛医院”的目标，前期已成功开展手术阵痛、静脉麻醉、无痛人流等技术，无痛分娩如果无法推广，“无痛医院”的目标就会成为一纸空谈。

　　而在上海一妇婴，医院从2010年起大力推动分娩镇痛的临床开展。2017年，万小平院长明确提出了全力打造“无痛医院”、“善良医院”的大方向。

　　另一方面，相较于公立医院，妇幼专科医院的麻醉医生工作任务相对“单纯”。一妇婴麻醉医生赵青松的主要工作除了分娩镇痛，还有剖宫产手术麻醉，以及产后出血的麻醉干预。而公立医院的麻醉科医生首先要安排到各个科室的大手术，加上无痛人流、无痛肠胃镜等舒适化医疗的开展，无痛分娩耗时耗力，常常难以顾及。

　　赵青松介绍：“干预分娩镇痛是从产妇怀孕开始，一直到分娩结束。”在怀孕期间，医院要进行分娩镇痛的相关宣教，并进行麻醉评估，给产妇提供选择。选择分娩镇痛后，麻醉医生根据产程进行镇痛管理更重要。一般的产程在6到10个小时，麻醉医生需要依据分娩进程以及产妇痛感调整药物的供给，保证产妇的舒适度。

　　一妇婴手术麻醉科主任刘志强认为，专科医院的优势就体现在参与产程的全程管理上。目前绝大部分医院目前选择宫口≤3cm，作为分娩镇痛开始的时机，“我们提出了‘全程无痛’，也就是说我们全程要对镇痛的质量进行评估。一妇婴专科麻醉医生每天做几十例分娩镇痛，人才专业化，技术上当然更容易实现这个目标。 ”

　　分娩镇痛考验医院管理

　　对很多医疗机构而言，缺乏相应的经济回报，是没有动力开展无痛分娩的另一原因。据“医学界”了解，由于缺乏合理定价标准体系，大多数医疗机构往往是收取麻醉操作费、药品费等项目。

　　2018年，上海市医师协会麻醉医师分会对上海市麻醉科开展分娩镇痛情况进行调查，结果显示，81.82%的医院参照麻醉项目收费，仅有13.64%的医院按照特需收费标准。

　　在长妇保，“我们是收取硬膜外麻醉的单项费用。”医院副院长童兴海表示，“麻醉之后，我们对孕妇会进行全方位的监测，可以收取一定费用。”

　　由于没有分娩镇痛收费项目，一妇婴则是参照上海市临床诊疗类医疗服务项目的椎管内麻醉收费。分娩镇痛过程中所有麻醉收费加起来，价格在1000多元。“远远不能反映麻醉医生的工作量和工作价值。”手术麻醉科主任刘志强说，“麻醉医生肯定更愿意做无痛胃肠镜，收费差不多，只要几分钟的时间。”

　　为推动“无痛医院”建设，一妇婴在绩效工资中设立专项，给麻醉医生、护士提供一定补贴。麻醉医生进行每例分娩镇痛可获得绩效奖励90元，“若没有补贴，参照目前收费，其绩效应在每例50元之下，这也是全国医院的普遍情况。”刘志强说。

　　目前，长妇保共有麻醉医生17人，一妇婴共有麻醉医生30人。麻醉医生的工作强度很大，刘志强主任介绍，“忙的时候，24小时的值班时间，麻醉医生最多要做40例分娩镇痛、3个急诊剖宫产。”

　　一妇婴目前也无法解决麻醉医生短缺的问题，但是刘志强相信，医院管理能够借上政策的力。去年8月，国家卫建委联合八部委联合发布的《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》及《政策解读》（简称“21号文件”），通过顶层设计，肯定了麻醉医生的工作价值，也直面了麻醉医生短缺的现状。“政策下来，各个职能部门肯定会督促医院开展这方面的工作，医院管理上倾斜就是可以预见的结果。”

　　去年11月，国家卫生健康委又发布《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》，要求2018—2020年，在全国范围内遴选一定数量的医院开展分娩镇痛诊疗试点工作。一妇婴已经申请成为示范医院，带动其他医院开展分娩镇痛。从2018年4月开始，该院手术麻醉科长期接受全国各地区麻醉科医生的进修申请。

　　而要在全国推广无痛分娩，除了麻醉医生少、合理的收费体系尚未建立外，最大的困难是各个科室的合作和管理问题。因此，这更考验医院管理的能力。

　　“分娩镇痛的医疗服务体系的建立需要全院自上而下、全方位的管理和运作，从医院领导、行政管理部门、到麻醉科和产科，再到医院辅助科室，涉及绩效改革、人力资源管理等方方面面，如果全院无法达成共识，将很难推广下去。”童兴海说。

　　“让产妇真正能够享有选择的权利”

　　在医院的产房里，选择怎样分娩是件复杂的事。

　　在不提供分娩镇痛的医院，顺产还是剖腹产并不是产妇的选择。国家制定了剖宫产率控制目标和临床指征，医院要严格按照临床指征选择是否开展剖宫产手术，而这些指征中，并不包括产妇的痛感指数。

　　一直以来，剧烈的产痛被视为分娩的正常过程而被忽视，产妇对疼痛的耐受和感受程度同样不被关注。“但其实产痛（也就是宫缩痛），是反映产妇产程进展的一项生命体征。现代的产科和麻醉学科更新了认识，认为这种剧烈的，特别是对初产妇来说未加控制的产痛对产妇和胎儿是有伤害的。”一妇婴手术麻醉科主任刘志强强调。

　　榆林孕妇的惨剧让人警醒，产痛甚至可能让一位母亲绝望到选择死亡。女性在分娩过程中的感受、权利和幸福理应得到医生及全社会的关注。而以分娩镇痛为核心的围生产期人文关怀，体现的是一种与时俱进的生育文明，是对生命个体的尊重。

　　所以，刘志强认为，医院提供分娩镇痛服务的真正目的是，“让产妇能够拥有选择的权利”。