福建三明麻醉事故为器械污染 排除人为因素

　　原本是不大的小手术，不料却因麻醉问题，病人与家人从此阴阳两隔。18天内，福建省三明市第二人民医院连续发生了4起因麻醉而引发的意外死亡事故。究竟是什么原因，导致福建三明市第二人民医院出现如此离奇的意外死亡事件？晨报记者赶赴三明市第二人民医院的所在地永安县进行实地调查。

　　昨天记者了解到，该医院的的麻醉科主任已经被撤。14日卫生部派出的专人调查组，正在当地全力调查此事，调查结果有望近日公布。

　　昨晚，知情人透露，在11日福建省专家组接管了三明市第二医院的麻醉业务后，该院还是出现了2起病人麻醉意外事件。由于麻醉药是三明市统一采购，三明市第二医院的医疗器械存在遭污染的重大嫌疑。

　　事发

　　小手术麻醉弄出死亡事故

　　在三明市第二人民医院的麻醉意外事件中，52岁的姜克淼失去了唯一的儿子。“儿子告诉过我医院麻醉死人的事情，但我还是相信了医院。”姜克淼陷入了深深的自责。

　　10月10日，因车祸受伤的儿子姜陈锋按原计划进行颅骨修补术，这也是儿子完全康复前进行的最后一个手术。10月8日晚，儿子和父亲躺在病房里，父子俩聊了很多。“爸爸，医院里因为麻醉已经死了人。”儿子冷不丁一句，刚从云南赶回家中照料儿子的姜克淼连忙打消儿子的顾虑：“瞎说，小手术麻醉还会死人？”

　　一语成谶。10日早上8点半，姜陈锋躺在手术台上，满脸微笑地被推进手术室。几个小时后，姜陈锋的家人被告知麻醉过程中出现意外，病人出现心脏骤停、肺水肿、器官衰竭等症状，姜陈锋最后经抢救无效死亡。

　　姜克淼不能接受儿子死亡的现实，“医生都说是个小手术，人怎么会没了呢？”

　　姜陈锋死后，“永安论坛”的一个帖子，讲述了三明市第二人民医院18天之内4人因麻醉死亡的事件。该帖很快被置顶，跟帖中其它麻醉致死的消息一一被曝出：

　　26岁的冯光乐，在9月3日进行的连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术中，出现了呼吸、心跳骤停，于9月26日0时44分死亡。

　　患者章春梅9月10日被诊断出子宫肌瘤入院，9月18日在做腰硬联合麻醉后，出现了心跳、呼吸骤停症状，反复抢救后于9月26日下午6点32分死亡。

　　年纪最小的邹郑涛，才3周岁，在9月13日因小肠疝气住进三明第二医院。9月24日上午，医院为邹郑涛做了左腹股沟斜疝修补、包皮环切术。然而，手术只进行了20多分钟，母亲就接到护士转告：邹郑涛在麻醉及手术过程中，突发呼吸、心跳骤停及肺水肿，医院正进行全力抢救。下午4点左右，医院通知，邹郑涛因抢救无效死亡。

　　当地影响

　　医院麻醉科主任已被撤换

　　事发后，福建省市多批专家奔赴永安调查事件原因，三明市第二人民医院迅速开展了整改。昨天，该院纪委书记陈百禧介绍说，医院及时撤换了麻醉科主任，由现在的麻醉主任医师、副院长魏秀吾兼任，另外来自省立医院的麻醉科主任李传醋也到医院指导麻醉工作。陈百禧介绍，医院已压缩手术量，原来的10间开放手术间压缩为5间。陈百禧强调，“目前最大的事情是保障患者的安全”。据了解，目前二院每台手术安排两位麻醉师，新老搭配，此外启用更为安全的麻醉用药。

　　昨日，记者经过该医院手术室所在的楼层，发现病房大多空着，住院病人寥寥无几。一位不愿意透露姓名的护士语气里有丝抱怨：“麻醉事件闹这么大，谁还敢来做手术？”

　　受麻醉事件的影响，当地不少医生对手术开始缺乏信心。一些医生向记者表示，他们的麻醉程序没有问题，患者的接连死亡，让他们和患者一样，害怕手术台。陈百禧告诉记者，该院开始对一些医生，尤其是麻醉师进行心理干预。

　　永安街头，人们三两成群，谈论麻醉事件。“谁还敢去二院做手术？”市民对三明市第二人民医院的信心降到了谷底。

　　原因探究

　　专家组初步排除人为因素

　　“专家组认为原因目前难以解释。”这是至今对永安麻醉意外事件原因最权威的解释，上述词句赫然印在三明市第二医院出具的《情况报告》上。一名麻醉科专家告诉记者，在国外，麻醉意外事件合理的比例为1比1.3万，显然三明市第二人民医院麻醉意外事件超出了这个概率。

　　导致意外的情况大致可以分为人为因素和药品问题。然而，上述人为因素和药品问题均被福建省专家调查组否定。一名曾参与调查的专家向记者介绍说，通过观看手术录像，发现麻醉师的操作并没有问题，此外药监也没有出现问题。有推测认为是二医院的药品储藏出现了问题，或者被人动了手脚。三明市第二医院纪委书记陈百禧告诉记者，经过公安部门的调查，目前初步排除了药品遭投毒的可能性。记者另外在调查中了解到，麻醉药是永安市政府统一采购，所以该市各医院的麻醉剂均出自同一厂家、同一药品。

　　在发生了四起麻醉意外死亡事件后，福建省立医院麻醉科主任李传醋亲自坐镇该医院，指导麻醉工作，麻醉药品也听从专家意见，组织了三种更安全、有效的用药。然而，昨日有知情人士透露，自李传醋主任接管二院麻醉业务后，该医院仍出现了2起麻醉意外事故。如今三明市第二人民医院已经全面停止了手术业务，患者就诊全部转到永安市立医院。该知情人士推测，导致麻醉意外的根源可能在于二院麻醉手术器械遭遇污染。

　　最终的麻醉致死原因，有待卫生部专家组调查后，近日公布。

　　事件质疑

　　为何发生3起意外后还继续实施麻醉手术

　　记者联系死者姜陈锋的父亲姜克淼时，他正向永安残疾人联合会负责人控诉儿子的遭遇。老人的眼角已经干涸，但泪痕斑驳，嘴中反复念叨一句：“发生第一例(死亡)、第二例后，医院在明知麻醉出现意外，问题还没有找出的情况下，为什么不停止给我儿子做麻醉？”

　　三明市第二人民医院纪委书记陈百禧并未直接回答死者家属的指责。他介绍说，先后有6批专家前来调查麻醉意外事件。但根据《情况报告》，直到发生3起意外死亡事件后，省内三家医院的麻醉专家才组成了调查专家小组来到该医院。10月1日，专家组形成初步结论，并未发现人为违反医疗操作规程的情况。

　　陈百禧证实，发生死亡事故后，该医院叫停过类似手术。10月11日，患者姜陈锋再次因麻醉意外导致死亡。对于三明市第二医院恢复手术业务的原因，陈百禧推辞自己并不知情，但他承认停止手术业务会对该院经济效益产生较大的影响。