39健康

我的病人“发热待查”

  身为一个感染科医生,为病人解开“发热待查”这个难题,是我终身的使命。

  老洪第二次住进感染科的时候,是从急诊科进来的,算来离上一次的发热住院距离不过是3个月时间。真是蹊跷,身板蛮硬朗的老洪70出头,半年前还能脚步轻快地爬个小山,3个月间2次重症肺炎了,CT片上云雾样的广泛渗出,比上一次更加厉害。

  这样的重症肺炎,给医生治疗的时机并不多,如果抑制病原体的方案没有用对,一两天时间,病人就会气管插管抢救。

  商量了片刻后,我们给出的治疗方案包括细菌、真菌、病毒的广覆盖,待我在电脑上仔细翻阅了上一次住院的检查之后,连甲强龙80mg BID带丙种球蛋白一起用了上去。

  我们医生心里都知道:看似攻守兼备的一个阵型,面对千千万万种病原体,其实还真没有那么强大。

  查房前,主管床位的黄医生对我说:“胡老师,老洪的痰基因测序的结果刚出来,真菌、疱疹病毒、肺孢子虫……”他把检验报告送到我眼前,带着一个很不明显的表情,心知肚明地看我一眼。

  到病房的时候,老洪用面罩吸着氧气,胸廓起伏得有点累,斜靠在床上,看到我来,很有礼貌地欠一欠身。老洪的儿子一边给他额头敷上冷毛巾,一边跟我打招呼:“胡教授,这次的检查结果怎么样?是不是抵抗力特别差,这两个月,我们一直在家休养,不知道为什么还是传染上了肺炎。”

  “昨天留的痰,化验结果应该很快会出来。”如果在老洪面前直接解释这个“不太好”结果,似乎对他的心态不利,所以我按兵不动,安慰式地拍拍老洪,用听诊器仔细听一下他的肺部,并没有很明显的啰音。

  上次住院详细的检查已经包括PET-CT、淋巴结活检、骨髓活检、和全套的免疫系统检查。如果用两次检查获得的所有的证据来推导结论的话,我知道老洪很有可能是恶性淋巴瘤。只是淋巴瘤的证据最隐匿,没有直接证据,很难定论,也不能凭着推测就给肿瘤化疗。

  现在让他气急难受的重症肺炎是在淋巴瘤打击下,免疫力下降后,才会感染这些条件致病菌。

  “安心、安心,问题我们来找,你好好做雾化吸入。”我对老洪说。护士跟我告状,说他对雾化面罩特别有意见,嫌闷、嫌碍事,不愿意用。

  “好,你说要用,我就用。”70出头的人,象个小学生,对我言听计从的样子,让他儿子都讪笑了起来。

  比起上次住院来,老洪的体温退得还算顺利,CT上的大片炎症在3个星期内逐渐消散。隐匿的恶性肿瘤这一回事还是没有找到确切的证据——但这对病人来说,总是一个好消息。

  “这次我们不说再见,只说拜拜。”快出院的老洪看见我很高兴,郑重地握一握我的手。满是茧节的大手温暖而有力。

  他出院那天,我在看门诊,老洪看我正在忙,在门口露了个头,笑一笑,招了招手。我知道他是特意来和我告别的。他要病房的护士把一小袋土鸡蛋放在我办公室里,这是“他自己养的鸡生的、特别好的土鸡蛋。”

  我知道老洪的儿子做着不小的生意,经济条件很好,土鸡蛋不算什么。但不知怎地,我也觉得这鸡蛋特别好。

  出院后的病人就像汇入茫茫人海中的一个水滴,好在老洪是个配合度很好的病人,我知道他会按照出院时候的要求慢慢减少口服激素的剂量。

  不知为什么,老洪在诊室门口露个头,轻松地笑一笑的样子,深深留在我的印象里。

  老洪的难题在几个月之后,终于有了明确的解答,唐医生在门诊遇到我,对我说起老洪的情况。

  唐医生是一个星期前老洪从感染科转到血液科后的主治医生:“胡教授,老洪留下话,让我告诉您,谢谢您一年来的帮助。”

  “家里人昨晚把他接回去了,按照他的要求,最后要走在自己家里。化疗的过程很不顺利,心衰、血压下降……走的时候,人已经不知道了。”

  啊!老洪走完了一年坎坷痛苦的求医之路,永远地归于平静了。

  我有一阵黯然神伤,不管我们有多么努力,诊疗技术有多么先进,药物有多少选择,疾病的顽固狡猾和善于伪装,始终会让医生充满无力感。这种感觉就象在子弹纷飞的战场上,我们使尽浑身解数,最终救不了自己的战友。

  半个月前,老洪住院的时候,抓着我的手说:“胡医生,我现在相信,我觉得肯定是麻烦的毛病,你查到了一定要明明白白告诉我,不要让我做个糊涂人。”他砰砰拍了拍胸脯说:“我是很坚强的。”

  他第三次住院了,再次高热。他已经消瘦了很多,脸上红通通的,额头敷着冷毛巾。这一次肺部的症状不重,并没有明显咳嗽和气急。经过年初和3月份两次住院的折腾,高度怀疑但无法确诊的血液系统恶性疾病,更加无可回避地摆到了眼前,他似乎也做好了身心的准备,等待着这个坏消息。

  “好”。我抓住他的手,明明白白地回答他。“但是现在,我们也还不能明确,需要再做一次PET-CT,也可能需要再做一次淋巴结活检。”

  初步的血液检查提供了一些线索,但发热病人的筛查就难在这里,几百组数据,都是略有异常,但是没有突出的特征性改变。

  “好,我听你的,你说要怎么查,就怎么查。”老洪的明理和信任,让繁琐的疾病筛查少了一重顾虑。第二天,做增强CT和PET-CT的时候,体温高到39.4度。这是一年中,老洪的第6次CT和第二次PET-CT了。

  “肝脏新增多发病变,小肠壁增厚、多处淋巴结肿大,考虑淋巴瘤累及”。PET-CT的诊断报告又向最终的真相前进了一步。

  在这漫长的发热的一年间,每次住院,老洪都听从我的建议,做淋巴结活检和骨髓穿刺,每次没有明确的结论。找到证据太难了,全身此起彼伏的淋巴结肿大,一会儿是纵膈内、下一次是盆腔内、总不能开胸开腹来抓取这些肿大的淋巴结。

  每一次看到不能证实的活检报告,我都觉得有点对不住老洪的感觉。很痛,骨髓活检的那种酸痛,局麻下取淋巴结的那种痛,老洪很能忍耐,:“就是没完没了的发热,太烦人了,也拖累子女。”

  “肝脏位置取不到,胸腔和腹腔也是,只有小肠位置上,可以用小肠镜来取到那个病变部位,你愿意再试试吗?”我郑重地问老洪。

  这个简单的问题,是感染科、血液科、消化科、内镜室、放射科多个学科讨论后,反复看片得出的结论。我们汇集了医院里最厉害的专科判断能力,一起解这个难题。

  小肠镜,它不是普通的肠镜,成人的小肠长达5米以上,术中要用双气囊将小肠一节一节套起来,使得已经很长的内镜,缓缓深入达到这个病变部位。要在那样深入的肠道内成功取得组织,不遗留穿孔和出血,这个操作本身不是一般医院的消化科、内镜室可以做到的技术。

  老洪的儿子一阵犹豫的面容,沉默地转头看向父亲。

  “是!我愿意做,我要知道是什么病!”老洪不自觉地按一按自己的肚子。前一阵,在抗菌药物使用频繁的那个阶段,他一直有腹胀,但是这也是广谱抗菌药物的一个常见副作用。

  8月23日,老洪去做了小肠镜。“这次我们会知道了,真的,我相信”。他不像去做检查,而像是准备要上战场。

  “胡老师,那个病人空回肠交界处有环周的粘膜病变,已经取到病理样本。”黄医生告诉我:“病理报告是淋巴瘤。”

  我们一直关注的那个结果终于有了:NK/T细胞淋巴瘤,EBER(+)

  我叹息一声。千方百计地筛查,迫切地想知道这个结果,此刻困难谜题已经揭晓,我却没有感觉有半分欢欣鼓舞。

  老洪于我而言,已经不只是一个“难题”,我为他的疾病和预后而叹息。转科之前,我来不及到病房看他,办公室的角落里,依然有一小袋他叮嘱儿子一定要给我的“特别好的土鸡蛋”。

  接下去,老洪转往血液科做DA-EPOCH方案的化疗,在病理结果明确之后,这成为一个目标明确的、目的清晰的治疗方案。

  这是我们千方百计去解“发热待查”这个难题最想得到的结果:清晰的疾病诊断,能够得到清晰的治疗方案。

  唉!我深深地叹息一声。这3年多来,我们感染病科经过艰辛的诊断过程,确诊的“发热待查”病人中,淋巴瘤已经达100例了,很多病人治疗效果不错。

  但是疾病本身,有太多太多的不确定因素。清晰的治疗方案,也不一定能够得到我们想要的效果,这让医生也一样充满无力感。

  想起老洪,就觉得我们像队友一样,一起去完成一项困难的任务,即使最终失败,我们仍然相互信任和支持。

  我往窗外凝视片刻,鳞次栉比的都市、川流不息的人群,这是魔都上海的傍晚,夕阳从医院大门外斜射下来,把中山医院几个字长长地投射在门前的草坪上。平静片刻,继续把视线回到电脑前查看各种繁复的数据和趋势。

  解决“发热待查”的能力,也代表了一家综合性大医院的临床实力,这是我身为一个感染科医生对这家百年名院的责任。

  教学评论:

  在临床诊断中,检查技术再高级,临床数据再丰富,都不能替代人脑的思考。因为所有的检查方法都存在假阳性与假阴性。技术与数据只能作为医生临床思维认知过程的材料。举一个不十分恰当的比喻,再好的食材,如果厨师手艺不行,也不可能变成佳肴。所以,像处理“发热待查”这样的疑难疾病的会诊,只有依靠掌握临床判断力、经验丰富的医生。

  然而,光有如工程师般的诊断思考还不行,患者并不是一台“坏机器”!他们是一个个有血有肉、能思考、会恐惧的“人”。他们当然需要“痊愈”,但是如果不能,他们更需要的是“舒缓”、“宽慰”“支持与鼓励”。医生在技术上解决问题,也不能忽视患者的这些需求。这是医生这个职业的初衷。

2019-01-17 07:42:37浏览86举报/反馈
本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医
展开全文
医生推荐
相关视频
相关图文
查看更多相关图文

相关科普

王钠主治医师
空军军医大学西京医院 三甲
轻疗肤祛斑效果怎么样
轻疗肤祛斑作为一种较为温和的祛斑方法,近年来受到了许多消费者的关注。它通常结合了一系列非侵入性的皮肤护理技术,旨在通过改善皮肤的整体状况,能够在一定程度上减轻色斑、提亮肤色。 轻疗肤法祛斑因其温和且能帮助改善皮肤状态,特别适合那些希望改善肤色不均、淡化色斑、减少皮肤暗沉的人群。它适合各种肤质,尤其是对于敏感肌肤和干燥肌肤的人群来说,轻疗肤法祛斑的温和性能够减少皮肤刺激,同时提供必要的滋养和保湿。 然而,对于某些人来说,轻疗肤法祛斑可能并不适合。首先,对于过敏体质的人群,特别是对那些常见的护肤成分有过敏反应的人,使用轻疗肤法祛斑可能会引发皮肤不适或过敏反应。其次,如果皮肤存在严重的炎症、破损或感染等问题,使用轻疗肤法祛斑可能会加重皮肤问题,甚至引发更严重的皮肤疾病。 轻疗肤是一种改善皮肤状态的方法,具体的使用产品与治疗方法需要根据每个人的肤质而有所区分,所以价格也会根据选用的产品而有所不同,价格跨度也较大,根据情况的不同,改善的时间也有不一样。 尽管轻疗肤法祛斑强调温和性,但对于某些敏感肌肤的人来说,仍然可能出现皮肤刺激的症状,如刺痛、灼热感或脱皮等。不同人的肤质和体质不同,对祛斑产品的反应也会有所不同。因此,在使用轻疗肤法祛斑前,最好进行局部皮肤测试,观察是否会引起不适反应。 任何项目都存在一定的风险性,因此在接受治疗前应充分了解相关信息,并在专业医生的指导下进行决策。
权鑫主治医师
空军军医大学西京医院 三甲
白术做面膜祛斑有效吗
白术做面膜祛斑通常是有一定的辅助改善作用,但具体效果可能因个人肤质和使用方法而异。 白术中含有多种活性成分,如白术醇、白术内酯等,这些成分能够抑制酪氨酸酶的活性,减少黑色素的形成,从而达到祛斑的效果。白术通过其独特的活性成分,能够作用于皮肤深层的黑色素细胞,抑制其活性,减少黑色素的形成和沉积,进而淡化已有的色斑,并预防新的色斑形成。 白术面膜的制作方法多样,通常是将白术粉与其他成分如蜂蜜、水或牛奶等混合,搅拌成糊状后涂抹于面部。也可以将白术与其他中药材如白芍、白茯苓等混合使用,以增强祛斑作用。使用前需清洁面部,确保皮肤干净无油脂。然后将调好的面膜均匀涂抹于面部,避开眼部和唇部。等待面膜干燥后,用清水洗净面部,并进行日常护肤程序。 白术面膜能够淡化已有的色斑,包括雀斑、黑斑等。但具体效果因人而异,需要长期使用才能显现。白术面膜能够改善肤质,使肌肤更加光滑细腻,减少细纹和皱纹的出现。 使用白术面膜前,需要确保对白术成分无过敏反应。如有不适,需要立即停止使用并咨询医生。白术面膜适合多种肤质,但敏感肌肤需在使用前进行局部测试。 除了通过使用白术做面膜辅助祛斑之外,还可以通过激光祛斑、E光祛斑、C10祛斑等医美项目进行改善,但在治疗过程中,需要选择正规医院或专业医美机构、遵循医嘱、做好术后护理。同时,对于医美项目的选择,应根据自身需求和经济能力进行权衡,并在充分了解项目原理、价格、维持时间以及可能存在的副作用或风险后进行决策。 需要强调的是,白术祛斑虽然是一种自然、经济的护肤方法,但并不能替代专业的医学治疗。如果色斑严重或持续不退,建议寻求专业医生的帮助,进行科学地诊断和治疗。
王霞副主任医师
广州医科大学附属第一医院 三甲
紫草油祛斑的方法
紫草油祛斑的方法通常是直接涂抹在皮肤表面,坚持使用一段时间可以达到辅助祛斑的效果。但是由于每个人的皮肤情况不一样,在使用的时候,效果也可能会存在一定的差异,具体的效果还需要因人而异。紫草油是由紫草、当归、黄芩、白芷、防风、地黄、甘草等中药材组成,具有活血凉血、解毒止痛的功效,主要用于治疗血热毒盛所致的溃疡、水火烫伤、湿疹、带状疱疹、皮炎等。皮肤上面出现斑点,可能是由于遗传因素、紫外线照射、内分泌失调、色素沉着等原因导致。对于色斑颜色较浅的患者,可以通过使用紫草油的方式进行改善,有助于抑制色素沉着,淡化色斑。一般是直接涂抹在皮肤表面,需遵医嘱长期使用。但是由于每个人的皮肤情况不一样,使用紫草油祛斑的效果也可能会存在一定的差异,如果色斑症状比较严重,还需要及时到医院进行检查,通过激光治疗、冷冻治疗等方式进行改善。需要注意的是,患者应在医生的指导下使用药物,避免盲目用药,以免出现不良反应,对身体造成影响。患者在日常生活中要注意防晒,避免使用刺激性的护肤品或化妆品,多吃富含维生素C的蔬菜和水果,如西红柿、猕猴桃等,可以减少黑色素的形成。
邓健副主任医师
广东省人民医院 三甲
激光祛斑忌口一般不能吃什么
激光祛斑忌口一般不能吃辛辣刺激性的食物、海鲜类的食物、发物、富含维生素C的食物、富含感光物质的食物等,否则可能会影响术后伤口的恢复。激光祛斑不同于传统的化学性或物理性的剥脱方法,它采用一种对皮肤创伤更小的方式来根本性地祛除色斑。 1、辛辣刺激性的食物 常见的主要有辣椒、生姜等,这类食物具有一定的刺激性,食用后可能会导致皮肤受到一定的刺激,容易出现红肿、疼痛等症状。 2、海鲜类的食物 常见的主要有螃蟹、大虾等,食用后可能会导致皮肤过敏,容易出现瘙痒、疼痛等症状。 3、发物 发物一般有牛肉、羊肉等,术后食用可能会导致皮肤长红疹,甚至会伴随伤口瘙痒等症状。 4、富含维生素C的食物 富含维生素C的食物一般有橙子、柠檬以及西红柿等,由于维生素C具有抗氧化的作用,而激光祛斑主要是利用光热原理作用于皮肤表面,能够将黑色素细胞分解,并随着身体的新陈代谢排出体外,从而达到祛斑的效果。如果患者在激光祛斑后食用富含维生素C的食物,则可能会影响治疗效果。 5、富含感光物质的食物 感光物质是指能吸收光线并转化为热能的物质。常见的感光物质有胡萝卜素、叶黄素等。如果患者在激光祛斑后食用富含感光物质的食物,则可能会导致色素沉着的情况加重。 建议患者在日常生活中注意做好防晒工作,避免紫外线照射。同时,在饮食上还要注意保持清淡饮食,可以适当进食富含蛋白质、维生素等营养物质的食物,如鸡蛋、芹菜等。
健康资讯热门资讯相关推荐
快速导航
频道
女性
减肥
育儿
保健
美容
妇科
饮食
中医
肿瘤
资讯
男性
诊疗
呼吸科
心血管
肝病科
更多
服务
问医生
就医助手
药品通
疾病百科
名医在线
简单生活
热门疾病
高血压
阴道炎
肩周炎
脂肪肝
小儿咳嗽
糖尿病
健康科普
科普基地