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2017年被称为医改「大年」，这一年陆陆续续发布了近百条涉及医药、医疗服务等方面的政策。其中十九大报告中指出的：实施健康中国战略，「全面取消以药养医，健全药品供应保障制度」备受瞩目。
而在公立医院全面取消药品加成的一年多后，医院依然在经历「阵痛期」。2019年，医疗行业各界在面临这项「大考」时，也做出了多方探索。医改一直处在「进行时」，我们期待这些探索能助力公立医院真正回归公益性。
数据支持：健康中国指数研究院
改革开放四十年，多数领域改革的原动力，都源自底层江湖的呼声。庙堂上拟出的宏观方略，又会回到民间，去影响每一处微观世界，在实践中检验政策的含金量。作为与民生关联最深的医疗，更是如此。
47岁的惠州市民王先生患有糖尿病和高血脂，每个月都要去家附近的医院开日常用药。2017年开始，王先生发现平时开的几种药药价降低了不少。
「以前每次拿这四种药都花了四百七十多，但去年开始，四百块就能买到这些药。」他找到大夫，想问问药怎么便宜了。
「国家医改，药都便宜了。」王先生的主治医生这样解释。
医生口中的「医改」，指的是取消药品加成。惠州市作为全国第四批，也是最后一批公立医院改革试点城市之一，自2016年12月15日起，纳入改革范围的16家二级以上公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外），实行零差率销售。而截止2017年9月底，全国所有公立医院取消了药品加成。这是新医改的大动作之一，也是我国公立医院回归「公益性」的表现之一。
▲ 除了对城市公立医院改革与县级公立医院改革进行目标定位外，国家卫计委要求按照统一格式制定部分重点任务台账。｜资料图
从2009年新医改提出「要坚持公立医院的公益性质」，到十九大更加明确地提出「推动公立医院回归公益性」，十年医改过程中，以往为医院带来高利润的「药品收入」、「检查收入」等一点点退出历史舞台，多年来为众人诟病的「以药养医」局面渐渐消失。
没有药品加成收入和相应的收费项目，医院对药房的每一分投入都变成了实实在在的运行成本。公立医院将如何创收？医院药房将走向哪里？本就因为收入问题怨声载道的医护人员薪酬水平如何提高？
这些具体而实在的问题，已经成为2018年业内关注和讨论的热点话题，也像一块巨石横亘在医改道路上，摆在每一个深处其中的人面前。
饮鸩止渴数十年的「以药养医」时代终结
随着所有公立医院取消「药品加成」，「以药养医」的时代就此终结。
于是，如何在政策一刀切后保障公立医院的收入和院内工作人员的福利待遇水平，也成为2018年众多医院管理者需要考虑的重中之重。
回溯到「药品加成」时代，公立医院算得上是「躺着也挣钱」。该政策在我国可谓由来已久，上世纪50年代，为了公立医院的生存发展，国家明确医院可以将药品加价15%再卖给病人。
这一举措一实行就是半个多世纪，到了90年代，公立医院被推向市场，政府对医院的财政投入逐渐减少，药品收入渐渐成为医院的主要经济来源和发展源动力：
卖药挣钱——扩大医院规模——吸引更多的患者来就诊——卖出更多的药——挣更多的钱支撑医院继续扩张。
这种模式的典型代表莫过于当年名噪一时的华西医院和其后继者郑大一附院。
▲ 美国实行较为彻底的医药分家，仅有30~40%的药品通过医院渠道销售。｜图：originoo.com
2012年两会上，部分代表委员在公立医院改革试点城市调研结果显示，一些三甲医院的药品收入占到其总收入的40%～50%，而基层的公立医院这一比重则达70%～80%。
在医院市场化运作时，医院的收入就是患者的支出，药占比（即药品费用占总医疗费用的比例）高企的情况下，患者在医院中的花销很大一部分都用来支付药品费用。
随着药越来越贵，看病也就越来越贵，「看病贵」成了患者普遍诟病的话题。
根据卫计委2015年的统计年鉴，我国门诊病人次均花费从2010年的166.8元增长到2014年的220元。如果一不小心住了院，花费更是蹭蹭上涨，每次住院平均花费从2010年的6193.9元增长到2014年的7832.3元。而这些费用构成里，药费依然占大头。2014年，看门诊所花费用里将近一半的钱要花在买药上，住院病人的药费也将近占了四成。
▲ 2014年与2015年医院病人门诊和住院费用对比。｜图：《2015年卫生和计划生育事业发展统计公报》
「药贵」的另一个原因，也是最令人不满的一点是，药企与医院或医生之间的某种利益关系促使部分医生不按病情开药、开大处方的情况屡屡出现，导致患者多花了「冤枉钱」，买了「额外药」。这个过程中，医生凭借其专业的医学知识处于信息的绝对优势地位，患者只能听从医生的诊疗意见。
当然，这里不得不提及医生的收入问题，对于大部分公立医院的医生来说，他们的收入主要包括基本工资和奖金、各种福利津贴等绩效工资。在「以药养医」的时代，医生卖药越多，收入越高。
造成这种结果主要是因为：我国医护人员正常收入水平总体偏低。
在2006-2013年的《中国劳动统计年鉴》中，卫生社会保障福利业的人员工资位居全国第九位，人员结构类似的金融行业则位列第一，但在美国等发达国家，医生才是最高收入群体。与此同时，医护人员的待遇与其教育程度、工作强度、职业风险等因素相比，也不匹配。
在医疗领域刚刚开始市场化的年代，制药工业领域也同样迎来了快速发展的时代，市场竞争加剧，新的产品层出不穷，制药企业要生存和多获取利润就必须多卖药，医院正是最大的销售通路。于是，被称为医院里除医护人员、病人和家属以外的第三种人——「医药代表」应运而生。
在「医代」的「努力」下，医生开药不仅可以拿到来自医院本身的收入，还可以收到「药品回扣」。这些已是当时「公开的秘密」。
种种因果循环，群众看病越来越贵，久而久之，怨声载道。医改破除「看病贵」问题迫在眉睫。
雄关漫道真如铁，而今迈步从头越
不可否认的是，在特殊的年代和背景下，「以药养医」一定程度上发挥了效用，使得大部分医院在国家财政相对不足的情况下，得以生存和发展，并促进了我国医学药学的进步，使中国的患者得享更高水平的医疗救助服务。但随着社会的发展，当时的这种「权宜之计」已经尽显老态，出现了种种弊端。
最直接的表现就是滋生公立医院追求利益的欲望和压力，一方面很容易给人造成「医院大门朝南开，有病无钱你莫进来」的错误印象；另一方面各科室医护人员迫于医院的经营指标压力，会在诊疗时被迫增加患者支出，导致医患关系紧张。而「公益性」本是公立医院的一个本质特征，与其背道而驰的「逐利」政策显然不适合继续维持。
于是，「公立医院回归公益性」被提上医改日程。第一个被改革者拿来开刀自然也是「以药养医」。
从2009年卫生部等五部委联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》开始，围绕「看病贵」问题，国家陆续出台了「取消药品加成」、「降低医用耗材和大型医用检查检验价格」、「药占比降低到30%左右」、药品阳光采购「两票制」等政策。
从数据来看，药价确实有所降低，也一定程度上缓解了「看病贵」的问题。以北京为例，仅药品阳光采购一项措施就使得药价整体下降8.6%。
▲ 公立医院总收入、药品收入(亿元)及药占比变化情况。｜图：前瞻产业研究院
再拿「降低药占比」政策来说，国家的初衷是减轻患者的医药负担，看病时在买药方面少花点钱，特别是不必要的钱。
想象很丰满，现实很骨感。
在具体实施过程中，这一政策却似乎成了「问题制造机」。设想一下，去医院看病花的总费用是分母，药费是分子，要想降低药占比，无非两个办法，做大分母或降低分子。
于是，某些医院就在「分母」上做文章，增加医疗服务、让病人多做些检查等；要么通过二次议价、实行院科两级考核管理、限制门诊输液、三级医院取消门诊和门诊药房、药房托管（已被禁止）或让病人在医院买一部分可进医保的药，再去外面药房买另一部分自费药。
这时，为了肥水不流外人田，部分医院在外面开设自费药房也就成了顺理成章之事。只是相关数据很好看，药占比降低不少，任务完成得很好，但病人买药钱一点没少。这也引发了部分患者的吐槽：南京到北京，买的没有卖的精！
所以，这可能就是「医改现实版」——走着走着就忘记了初心。
近期频频传出「药占比」将要取消的消息，起因是10月13日在北京举行的第二届「药品安全合作联席会议」上，国家医保局副处长段政明表示：药占比的下降并没有带来医疗费用的下降。
▲ 公立医院门诊和住院次均费用及增速(元)。｜图：前瞻产业研究院
此前，国家医保局宣布将17种抗癌药纳入医保报销目录。值得注意的是，卫健委表示，17种抗癌药物不纳入药占比，不得以医疗费用总控、医保费用总控、药占比和药品品种数量限制等为由影响医院对抗癌药物的供应，要让肿瘤患者在药物降价且纳入医保后还能保证真正「有药可用」。
这或许是有关部门已经意识到药占比的作用在某种程度上被异化，于是在一些特殊用药方面并没有强调药占比的考核。
当然，也有专家表示，药占比的存在还是有意义的。今年举行的第十二届中国医院院长年会上，中国药科大学国际医药商学院教授邵蓉就此发表观点：应该有药占比，但不能夸大。
这一指标的降低的确对公立医院回归公益有所助力，但由此带来的种种现实问题，有关部门不得不重新思考，至于其是否会被取消还是以新的面貌示人，值得期待。
另一个需要考虑的问题是，医改之前，公立医院的收入主要来自医疗护理服务、药品加成和设备检查收益，其中药品收入在总收入中占比最大，回归公益后，药品零加成，医院必须放弃高利润的药品收入，按进价销售药品。收入结构发生变动，短期内对医院的经营势必产生大的影响，而医护人员薪酬满意度本就不高，这种新环境下，公立医院如何活得好？医护人员如何在种种不满情绪的环绕中，依然能有不愿意离开体制的幸福感？
这需要每一个参与医改的人献计献策。
公立医院未来怎么活？需要认真去求索
对此，国家相关部委首先给公立医院开了一剂「药方」——调整医疗服务价格，以补偿取消药品加成导致的医院收入下降，同时体现医护人员的劳动价值，优化医院的收入结构。
以北京市为例，2017年3月22日，《北京市医药分开综合改革实施方案》正式发布。4月8日起，北京所有公立医疗机构都取消了挂号费、诊疗费和药品加成，并设立医事服务费。比如，三级医院里，普通门诊的医事服务费50元、副主任医师60元、主任医师80元、知名专家100元。这种举措，一方面弥补了「药品加成」取消带来的收入缺口，另一方面也体现了医护人员的价值，激励他们为患者提供更好的诊疗服务。
▲ 北京市医事服务费收费和报销标准。｜资料图
一份关于北京医药分开试点医院朝阳医院的研究显示，取消药品加成等一系列医药分开的措施使得该院药品收入得到控制，医疗收入显著上升，医院收入结构日趋合理。但同时，化验、检查、卫生材料收入大幅增长。这就提醒了改革者在取消「以药养医」后，要警惕出现「以过度医疗补医、以卫生材料加成补医」等问题。同样在第十二届院长年会上，上海一家医院提出「甲状腺精细检查」模式，之所以引发现场热议，正是因为涉嫌「过度检查」的问题。
在下一步的改革中，「医检分开」、「医材分开」或许可以成为努力的方向。尤其是目前国家大力扶持的独立第三方检验机构，有分析称，将公立医院检验科的部分诊断项目独立后，至少能使医院检验科运营成本整体降低20%。这种检查诊断需要医生的专业水平保证其诊疗质量，对医生的水平要求更高，也可调动他们的工作积极性。当然，节省出的这部分钱可以以合理的方式用于医院的运营管理中，特别是医护人员的薪酬方面。
回归公益后，公立医院的「日子」如果要越过越好，越过越合理，医护人员的收入还能有所提高，这就需要一方面建立起对公立医院合理的补偿机制，另一方面则要完善分配机制、绩效考核和薪酬激励体系，让医护人员获得感更高。
财政补助一直是公立医院的收入来源之一，与发达国家相比，我们的医疗卫生投入较低。但「新医改」以来，财政对医疗的投入不断增加，中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏曾指出，2009年到2016年，政府卫生支出总计达到了6.7万亿，平均每天投入23亿，把这些钱连起来可绕地球260圈了。
▲ 2018年中央财政下达公立医院综合改革补助资金109.63亿元。｜图：国家财政部
当然，只靠财政投入是无法触及改革本质的，但如果这种补偿机制足够灵活，在现实中能帮助医院解决后顾之忧，就可以让医患双方同样享受到改革的成果。
除了补贴医院外，在公立医院回归公益的大背景下，国家相关部门陆续出台了关于公立医院薪酬制度改革的相关政策，这意味着，医护人员的收入不仅不能降低反而要稳步升高，且趋向合理化。
医护人员的工资主要包括基本工资和绩效工资，改革的侧重点更多偏向于「绩效工资」，这就需要建立完善的绩效考核体系。首都医科大学附属北京友谊医院近年建立起来的多维度绩效管理体系值得学习。
该院副院长潘峰在第十二届中国医院院长年会上，分享了这种新的绩效考核制度。
首先，医务人员收入要与医疗收入脱钩；其次要坚持按劳分配、多劳多得、优绩优酬，效率优先、兼顾公平；我们还会重点考核他们的工作数量和技术难度，来实现分层激励。
关于激励机制可借鉴美国、英国、加拿大等发达国家，他们的医生可在本院内兼职或从事私人服务。这一点与我国近几年出台的鼓励医生多点执业、医生开设医疗工作室等政策不谋而合。另外，将医生收入与其工作量、服务质量、行为规范、医德医风，甚至患者满意度挂钩也是一些医院的探索方向。
当我们把目光重新拉回到「改革」这个词本身时，会发现这是一个「正在进行时」的动作，而且是一直「进行时」，没有「完成时」。「回归公益」也只是改革途中一个美好的愿景，达到真正的「公益性」仍然需要多方探索，这种探索同时包含着对公立医院未来发展的展望。
内容出品：39健康网
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