医保“救命钱”到底怎么花？

　　沈阳两家医院“骗保”事件日前以“刑拘37名涉案人员”的处理结果暂时告一段落。

　　“病人是演的、诊断是假的、病房是空的。”《焦点访谈》打出的这15个字，看似荒诞不经，实则就在你我身旁。

　　近些年，各类骗保事件层出不穷。今年1月份，新华社报道安徽中医药大学第三附属医院的医护人员、检查科室之间相互协作，长期肆意骗取国家医保基金；3月份，央视财经频道《经济半小时》栏目曝光了海南一心堂连锁药店通过串换医保项目销售生活用品的违规行为；4月份，山东省潍坊市多家药店被曝弄虚作假恶意套取社保卡中个人账户资金和超范围经营……

　　如此种种，明明是“救命钱”的医保基金竟成了某些“黑心人士”的“取款机”。其实，这不仅暴露出我国医保基金的监管问题，也让医保基金支付方式的漏洞一点点出现在公众面前。

　　医保支付方式改革势在必行

　　2009年新医改实施后，我国参保人数一路飙升。今年2月份，国家卫计委副主任、国务院医改办主任王贺胜在国新办专场发布会上介绍，我国基本医保参保人数超过13.5亿，参保率稳定在95%以上。

　　这个参保率的覆盖面有多广，问问你身边的人是不是几乎都已纳入了医保，或许可以一窥全豹。

　　1998年开始，针对城镇职工、农民、城市里广大无业者和自由职业者以及非常贫困、无力负担医保的人员，国家陆续出台了四种保险，它们共同将“全民医保”推向现实。

　　医保的这个“钱袋子”里汇集了来自政府、社会和个人的力量，相对应地，这笔钱总是要花出去。现实是，今年医保基金单月收入比去年同期要少，而支出一直在增加。人社部数据显示，2018年6月全国医保基金收入1840.6亿元，支出1445.9亿元。2017年6月，全国医保基金收入1910.3亿元，支出1270.4亿元。与上年同期相比，2018年6月，全国医保基金收入同比增长率为-3.6%，出现负增长。

　　两种最直接的解决办法：提高收入或降低支出。

　　然而这两种办法都有一个共同的弊端：只能缓一时之急。长期来看，选择何种医保支付方式才最重要，也就是如何花这笔钱。因为这不仅事关医疗服务提供方，包括定点医疗机构、医药机构和医生，还与超过13.5亿的参保人利益相关。因为由“花钱”方式不合理带来的损失，买单的也包括缴纳医保的你我。

　　而近些年医疗费用的大幅增长导致医保基金不堪重负也成为不得不继续探索医保支付方式改革的另一个因素，在第十二届中国医院院长年会上，中国劳动和社会保障科学研究院院长金维刚介绍，医疗费用大幅度增长使得很多地方医保基金告急，“很多地方都已经收不抵支。”

　　医保支付方式改革除了要控制医疗费用的不合理增长，使得基金能够收支平衡，对于整个医改而言，同样能起到一定的推动作用。

　　金维刚指出，这两年国家高度重视医保支付方式方面的改革，“去年出台的55号文件实际上就是对前期的医保支付方式改革的一个系统的主力后，提出的进一步深化医保支付方式改革的一个纲领性的文件。”

　　金维刚提到的55号文件即为去年6月20日出台的《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（下称《指导意见》）。

中国劳动和社会保障科学研究院院长金维刚

　　几种支付方式各有利弊

　　新医改10年来，随着国家政策的不断调整和各地医疗机构的探索，医保支付方式改革也一直行在路上。

　　“总额预付”是一种“总额控制、包干使用、超支分担的支付方式”，也是近年来各地开展的最普遍的支付方式之一。指的是医保部门每年按照一定的规则测算出医院年度统筹总额，以此为准向医院分配医保报销额度，一旦额度用完，超支部分就由医院支付。可以发现，这种方式可激励医院控制或减少成本、减少医疗费用的不合理增长。

　　与此同时，医院预算总额一旦确定，其收入就不能随服务量的增长而增长，一旦出现亏损，医院往往采取少收病人等应对措施，导致服务质量和质量下降的问题，最终受损的就是参保者利益。

　　朋友圈里频频出现“年底不敢生病”、“千万不要在年底生病”、“医院年底拒收病人”等文章正是此种支付方式暴露出的弊端。

　　“按项目付费”在实行总额预付之前广泛使用，就是按诊疗项目付费，如尿常规一项多少钱、血常规一项多少钱。这是一种区别于“总额预付”的“后付制”支付方式。虽然操作方式简单，有利于新技术的开发和推广，但该方式使得医院收入与服务量成正比，容易产生过度医疗行为，医疗成本和费用难以控制，患者负担增加。

　　因此，《指导意见》中已弱化此种付费方式，改为重点推行“按病种付费”，这是目前国际上公认的相对科学、合理的医疗费用支付式。指的是通过统一的疾病诊断分类，制定出每种疾病的定额偿付标准。比如，患者得了肺结核，从入院起，医院就要按肺结核这个病种的治疗管理流程对患者进行规范化诊疗，达到临床疗效标准后，患者出院。整个过程中发生的诊断、治疗、手术等各项费用，一次性打包收费。医院按规定标准收费，医保基金和参保患者按规定比例分别付费。

　　今年2月26日，人力资源与社会保障部办公厅发布了涵盖130个病种的《医疗保险按病种付费病种推荐目录》，包括急性心肌梗死、白内障、肺结核、带状疱疹、食管恶性肿瘤等。并要求各地积极推进按病种付费工作，确定不少于100个病种开展按病种付费。

　　值得注意的是，“按疾病诊断相关分组（DRGs）付费”也被提到改革内容中，这是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，它将诊断为同一类疾病、要采取类似治疗的疾病分在同一组，再根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组里，继而计算医疗保险应支付医院的费用。这种方式通过统一的疾病诊断分类定额支付标准，促使医院需要综合考虑药品耗材和检查等手段的必要性，有利于费用控制，减少诱导性医疗费用支付，从而减轻患者的付费压力。

　　我国医改一路以来经历了上述各类支付方式，“按床日付费”、“按人头付费”等也被国家纳入改革内容中。没有一种完美的制度可以畅行于医保机构和医疗提供服务方之间，尽可能减少各方损失、避免各种弊端是一次次改革的自我修复和完善，多元复合式医保支付方式目前正好可满足这种需要。

　　在政策导向方面，《指导意见》已从总体要求、改革内容、配套改革措施和组织实施四个方面进行了详细部署。而医保局的正式挂牌则从管理职能方面解决了“多龙治水”问题。

　　“超级医保局”如何破局支付方式

　　医保局组建前，城镇职工和居民基本医疗保险、生育保险由人社部管，新农合是卫计委的职责，而发改委和民政部则分别担任了药品和医疗服务价格以及医疗救助的管理职责。都是与医疗相关的管理职能却被切割成四个部门分别负责，实操过程中，这种多部门的多头管理难免带来“人员重复缴费、政府重复补助、患者重复报销”的不良后果，随之导致监管部门力量分散，各类“骗保丑闻”频频出现。

　　医保局的成立将四部门的管理职能合为一体，可以说，是医改管理体制的一次重大突破，有利于打破各自为政的局面，真正从全局角度考虑医改。

　　以开头所述的“沈阳骗保”事件为例，医保局局长胡静林第一时间赶赴现场，督导查处工作。在随后的新闻发布会中，更是决定在全国范围内开展一次专项行动“回头看”，同时公布国家级举报电话。近日，医保局印发《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》，要求各地医保经办机构加强对定点医药机构的协议管理，确保医保基金安全。对于定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的，一律解除服务协议。

　　既要掌管每年数以万计医保基金的“收”与“支”，又要负责药品和医疗定价、药品和耗材的集中招标采购，更要对医保类医疗机构进行有力监管，这些无不释放出医保局将在医改中发挥强有力的作用，而这也是业界将其称为“超级医保局”的原因。

　　既有钱又有权的“超级医保局”在医保支付方式方面的改革从成立之初就处在“正在进行时”的状态。

　　今年3月份，国家医保局副局长陈金甫撰文指出：在过去，医保支付更加强调基金平衡；现在，则要在实现基金平衡的同时，更加注重集团购买中的价值追求和成本选择。也就是说，当前的医保支付方式改革不只是追求简单的“收支平衡”了，而是要在这个大前提下，在医疗服务提供方和参保人之间充分发挥医保局的博弈作用，既要引导和支持医疗机构往更好的方向发展，也要为参保人带来更合适的医疗服务。

　　《指导意见》里提出的改革主要内容也是医保局解下来将持续发力的方向之一。各地都已陆续成立医保局，连日来，各地医保支付方式改革实施方案也一一出台，综合来看，主要推行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

　　对此，金维刚表示，现在不可能有哪一种单一方式能够适应各方面的需求。“现在基本上还是组合式的，重点还是强调推进按病种付费。这是因为各个地方差异比较大，有些地方可能几十种，有些地方可能几百种，差异性比较大。”

　　这也就从另一个层面说明了医保支付方式改革还应该“因地制宜”。根据医保报销政策和分级诊疗制度，越基层的医院，报销门槛越低，报销比例越大。实际情况是，尽管有些地方的基本医保对基层的报销比例达到了90%，甚至95%，很多人还是宁愿花钱去大医院看病，主要原因在于基层医院的诊疗能力和水平无法赢得参保人信任。而这也是很多“骗保”事件通常发生于中小医院的原因。

　　照此看来，延期三年还未出台的国家医保支付标准将面临很大考验，而新组建的国家医保局将具体以何种方式破局医保支付方式值得期待。