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故事的开头，传奇的主角往往平平无奇。
欧洲中世纪的农民肯定没想到，他们当时给牲畜催奶的植物——山羊豆，含有一种叫做山羊豆碱的化合物，之后还被合成一种治疗糖尿病的神药——二甲双胍。
二甲双胍，步步封神
在人们发现山羊豆和二甲双胍的联系之前，就有植物学家提出山羊豆有抗糖尿病的功效。据说当时有人用山羊豆做茶饮，治疗多尿症状，而多尿正是糖尿病的典型症状之一。
山羊豆，原产欧洲南部和西南亚。｜图：originoo.com
1921年，爱尔兰都柏林三一学院首次合成了二甲双胍。或许「天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨」，二甲双胍的传奇之路开始得并不顺畅。
二甲双胍合成后的第二年，胰岛素问世了，当时的医学界认为胰岛素几乎能解决所有的糖尿病问题，二甲双胍就这样做了陪衬。
当人们都意识到胰岛素的不足，比如更适合1型糖尿病，比如只能注射使用，不能口服，二甲双胍的春天终于来了：1957年，二甲双胍在法国开始应用于临床。
但，没想到这个春天倒春寒了。
二甲双胍被用在临床后，先是被自家兄弟苯乙双胍更强大的降糖作用比下去，还没等二甲双胍拿出更多证据证明自己的能力，这个兄弟又被指控会增加乳酸酸中毒风险。
有福没能同享，但有难必定受牵连，谁让你们都是「胍」族呢！苯乙双胍在20世纪70年代末几乎完全退出了市场，二甲双胍也被建议退市。
还好，UKPDS研究（英国糖尿病前瞻性研究）救了悲催的二甲双胍！这项从1977年开始、跨度30年的研究用强大的证据证明，二甲双胍不仅能控制血糖，还有心血管保护作用！
以此为起点，二甲双胍一步步登上2型糖尿病一线用药的宝座！
2005年，国际糖尿病联盟的指南确立了二甲双胍首选用药和基础用药的地位；2010年开始我国糖尿病指南也确定二甲双胍是糖尿病患者的首选用药；据米内网数据，2017年二甲双胍片的全国销售额为44.26亿元！
真正让二甲双胍成为神药的是降糖之外的意外功效。在中华医学会糖尿病学分会第22次全国学术会议期间，广西医科大学第二附属医院梁瑜祯主任用20分钟介绍了二甲双胍在联合治疗的诸多神奇功效——
● 与二甲双胍单药治疗相比，胰岛素治疗者骨折风险升高；
● 能抑制PM2.5引起的血栓的形成；
● 可降低所有癌症风险39%，结直肠癌风险降低36%，胰腺癌风险下降62%；
● 减小胰岛素抵抗患者甲状腺结节体积；
● 可改善多囊卵巢综合征患者的月经周期；
● 可减少非糖尿病孕母体重，降低子痫前期风险；
● 可降低老年痴呆等神经退行性疾病的风险……
从最基础的降糖功效到抗衰老、预防肿瘤，二甲双胍之「神」，堪比心血管界的神药前辈阿司匹林。
新型降糖药，混战700亿市场
二甲双胍虽神，但并非万能，也有禁忌症，比如中重度慢性肾脏病患者服用二甲双胍易发生蓄积乳酸性酸中毒。
更重要的是，2005年二甲双胍原研药的专利到期后，国内外众多企业涌入这块市场争抢蛋糕，利润受限，每家药企都希望有一款可以比拟二甲双胍的新药，最好取而代之！
正所谓「江山代有才人出，各领风骚数百年」， 后二甲双胍时代，降糖药物层出不穷，但谁会是下一个「二甲双胍」呢？39深呼吸做了一个列表汇总：
39深呼吸根据公开资料整理汇总。
二甲双胍之外，其他降糖药的命运也并非一帆风顺，比如磺脲类降糖药之一的罗格列酮2010年就因为严重心血管风险而全球退市。近些年 ，DPP-4 抑制剂、SGLT-2 抑制剂、GLP-1 受体激动剂等新型降糖药则大受欢迎。
GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂的作用机制殊途同归，均是从肠道入手和高血糖斗争，有效降糖的同时，还可降低低血糖的风险；SGLT-2抑制剂是降糖界的后起之秀， 我国2017年才批准首个SGLT-2抑制剂类降糖药——达格列净上市，它主要从肾脏着手降糖，既能帮糖尿病患者控制低血糖，还能减轻体重。
新药从肾脏、肠道等身体部位入手，不再局限于胰腺，可谓打开了控糖新思路。2017年全球糖尿病药物市场规模超过700亿美元，新型降糖药的表现也不俗。
GLP-1受体激动剂2016年全球市场销售额达69.22亿美元；2017年版《国家医保目录》收录了西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀5种原研药，2017年国内市场的销售额达到了2.81亿元，2018年最终数据也被普遍看好。
SGLT-2抑制剂的「格列净」类降糖药格列净类降糖药的2016年全球销售额合计达到45.8亿美元，2017年在国内的销售额约为人民币535万元。虽然不及DPP-4抑制剂的数据好看，但被认为尚未放量，市场潜力巨大，有预测认为，到2022年，SGLT-2抑制剂将超过DPP-4抑制剂成为第一大口服降糖药。
溴隐亭这一本来治疗高泌乳素血症和震颤麻痹的经典药物也用于降糖，虽然在国内很少用，但也为降糖提供了一个额外的补充。
因为新型降糖药全新的作用机制，每每有新品问世都很容易被冠以「开启降糖新时代」的标签，但似乎并没有一个能像二甲双胍一样引领一个时代。
39深呼吸在中华医学会糖尿病学分会第22次全国学术会议期间采访到上海交通大学医学院附属第九人民医院陆颖理教授，她表示，二甲双胍作为经典药物，历史悠久，在聚光灯下受到了更多关注和研究。
「GLP-1类似物在降血压、降体重等方面或许有机会替代二甲双胍，但抑制肿瘤的发生发展、老年痴呆等作用上还没有这方面的研究，所以二甲双胍的位置依然无法撼动。」
降糖药江湖，人丁兴旺的大家庭
时至今日，二甲双胍依然是评价其他降糖药功效的标杆。
糖尿病现代奠基人E.P.乔斯林在20世纪20年代评价二甲双胍的悲催遭遇时所说的：「随着饮食治疗和胰岛素的应用，现今糖尿病治疗得到了明显的改观，在这种情况下，要想评价其他任何一种新的治疗手段的价值都极其困难。」
在医生拥有众多降糖武器的今天，新的治疗药物想突出都不容易。或许如今的新型降糖药就像刚开始的二甲双胍一样，还有太多没有被发现的优点，需要投入更多时间来证明。
种种原因，原因种种，药物经济学是不得不提的一个。
在2018糖尿病大会期间的口服药综合管理分论坛上，一位医生感慨，出现的新药能保护心脏和肾脏，「医生也是喜欢的，但太贵了，也有点不喜欢。如果医生都开这些贵的药，医院发现药占比太高，一定会反对，患者想用也没有了。」
用药治病除了看效果和安全性，也要考虑成本，选择新药当然可以，继续吃「胍」也不过时。对于患者而言，降糖药的世界并不是打打杀杀、你死我活的江湖，而更像是一个人丁兴旺的大家庭。
虽然繁花渐欲迷人眼，偶尔选择困难症，但无论是单独用药，还是互相联合，总能找到适合自己的治疗方案。如此，很好。
(39健康网)