大医院多关停门诊输液 小地方仍过度

　　受访专家：北京协和医院药剂科主任药师　张继春

　　北京协和医院急诊科副主任　朱华栋

　　北京朝阳医院药事部主管药师　张　征

　　复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授　胡善联

　　自2016年起，全国众多医院接连开始取消门诊输液服务。1月，浙江下发“限抗令”，叫停全省三级医院（除儿童医院和儿科）门诊输液；3月，江西发布通知，鼓励二级以上医院探索取消门诊输液服务；4月，北京大学第三医院、湖北省黄石市中心医院等叫停成人门诊输液；7月，江苏省二级以上医院（除儿童医院）全面停止门诊抗菌药物输液……大医院叫停门诊输液似乎已成为一种趋势，但这一措施是否真能遏制抗生素滥用、减少药物不良反应？《生命时报》记者深入多家三甲和基层医院进行了调查。

　　大医院多关停，小地方仍过度

　　9月9日上午，记者分别走访了北京5家三甲医院。结果发现，北京同仁医院、北京友谊医院、北京天坛医院均已关闭门诊输液室，需要输液治疗的患者均转往急诊室。北京协和医院虽未取消门诊输液，但可容纳20多人的屋子里，空空荡荡，只有1名患者。在调查的5家医院中，仅北京医院一层的门诊治疗室仍人满为患。采访中记者发现，尽管北京医院门诊输液患者较多，但过度诊疗、滥用抗生素的问题并不严重。脚部意外骨折的陈女士一脸愁苦告诉记者：“我住在望京，离这儿挺远的，要不是疼得实在挺不住了，也不会来医院输液。”

　　大医院严格管理，并不能掩盖地县级及以下医院仍然广泛存在的过度输液问题。

　　晓云是今年的大一新生。半年前，她刚经历了一场差点影响到高考的“大病”。3月，正值高考备战关键期，晓云发烧了。按照多年来的治疗习惯，她赶去县医院打上了点滴。没想到，以前几天就能见好的病，这次却控制不住了。住院半月也不见好，转到市中心医院再住半月，仍不见缓解。直到转进省医院，医生才道出原因：由于长期打点滴、用抗生素，晓云已对多数抗生素耐药了。

　　湖北省恩施州咸丰县的姜女士告诉记者，在当地，感冒、喉咙发炎等问题，不管严重与否，医生常是建议输液。“我家孩子因为感冒发烧，一年平均得输两三次液。我在想，病好没多久又犯，是不是说明已经耐药了？”

　　在吉林省梨树县，窦大夫诊所颇有名气，特别是每到流感季节，小诊所总挤满了人，都在打点滴消炎。当地人都说，窦大夫医术高，看病好得特别快。但曾在窦大夫诊所就诊的一名患者告诉记者，自己早年因感冒在此打吊瓶导致了药物性耳聋。他说，不仅窦大夫诊所，当地很多社区医院都会用这类药治疗感冒发烧。即便是在齐齐哈尔医学院附属的正规医院，很多医生也会主动开输液治疗，如患者拒绝，还会招致医生的白眼。

　　在东北很多地区，比到私人诊所打吊瓶更受患者欢迎的是“上门点滴”服务。输什么药患者可以自己决定，提前在药店买好，“医生”上门只负责扎针，一次“手工费”是6元，若由“医生”带药，费用另计。无论哪种方式，上门点滴的总费用都会低于医院。在寒冬季节，人们懒得出门，这一服务备受欢迎。

　　输液风险被低估

　　输液技术是西方医学的产物，其历史最早可追溯到17世纪。1628年，英国医学家威廉·哈维提出血液循环理论，为后人开展静脉药物治疗奠定了理论基础。经过众多医学专家的逐步完善，在20世纪，输液终于形成一套完整的体系，并在二战期间被大量应用于伤员的抢救治疗。

　　这么多年来，输液治疗挽救了无数生命，但其高获益、高风险的特点也决定了过度输液将导致诸多严重后果。最新发布的《国家药品不良反应监测年度报告（2015年）》数据显示，按照药品给药途径统计，2015年药品不良反应/事件报告涉及静脉注射的占57.9%，严重药品不良反应报告的给药途径以静脉注射为主，占70%以上。专家指出，输液可能导致的风险主要表现在以下方面：

　　首先，导致不良反应。相比口服和肌肉注射，输液可谓最危险的给药方式。北京朝阳医院药事部主管药师张征解释说，人体有一套自我保护系统，而血管就像一道天然屏障，将有害物阻挡在外。如用尖锐物突破这道屏障，迫使机体承担强加的吸收、代谢工作，就会直接损害肝、肾等器官，引起不良反应。北京协和医院药剂科主任药师张继春强调，一些中药注射剂的提取成分不明，若药物中可能引起过敏的杂质进入血液，可引发过敏性休克，甚至死亡。

　　其次，造成抗生素耐药。抗生素是目前门诊输液中最常见的一类药物。张征说，虽没有准确数据说明门诊中到底用了多少抗生素，但估计这个比例能占到八九成。北京协和医院急诊科副主任朱华栋说，急诊室常能见到因感冒发烧自行要求输液的患者，他们中的很大一部分都不需要输液，但医生根本拦不住。张继春强调，滥用抗生素会使病菌产生耐药性，一旦现有抗生素不能起效，我们就可能面临无药可医的困境。为此，2016年5月21日，世界卫生组织发表文章呼吁应对全球耐药感染问题。文章估计，在抗生素用量约占世界一半的中国，如不采取有效措施，到2050年，抗生素耐药每年将导致100万人早死，累计给中国造成20万亿美元的损失。

　　最后，引发疾病。张征表示，输液所用液体中存在的非可代谢微粒会在体内蓄积，并慢慢形成肉芽肿。若过度输液，大量微粒可能造成局部循环障碍，引起血管栓塞。此外，不当输液还会加重心脏和肾的负担。

　　“输液大国”根在体系

　　事实上，世界卫生组织很早就提出了“能口服不肌注，能肌注不输液”的合理用药原则。在其他一些国家，输液被当做一场小手术，用来慎之又慎。然而在我国，“吊瓶森林”、“输液大国”的帽子至今还没能摘掉，原因在于以下几个方面。

　　以药养医。在张继春看来，中国成为“输液大国”的病根在于“以药养医”的医疗体系。政府对公立医院投入偏少，因此，出于创收目的，医生更愿意让患者输液。复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联强调，在偏远地区及村镇医院，输液收入可能是支撑医院或诊所的重要经济来源。

　　医患关系。由于医患关系紧张，为了自保，部分医生会将该做的检查和包括输液在内的药物都用上。张征认为，这样做虽然会造成一定的资源浪费，但若置患者的强烈要求于不顾，一旦出问题，更容易导致医闹事件。朱华栋说，有时医生在劝导无果的情况下，只能开些“安慰液”，比如葡萄糖或补液盐，以满足患者的输液要求。

　　药师地位。在某些医院，药剂部门缺乏准确定位。张征说，如果药师没有实质的药物干预权，只是药品数量、金额的管理者和分发者，就很难在管理患者用药安全、监护患者用药过程中发挥作用。

　　患者误区。张继春认为，患者误区主要体现在三个方面。1.什么病都得输液。张继春告诉记者，她曾在某个医院的门诊中发现，大约90%的输液都是不必要的。2.输液病好得快。很多人一生病就输抗生素，特别是感冒发烧，实际上，这并不能治疗病毒引起的感冒发烧，因为抗生素是杀菌的，对病毒无效。3.提前输液能防病。过冬前，不少患心脑血管疾病的老人会到医院要求输中药注射剂，“洗洗血管”，预防疾病发作。其实，输进的药液会被身体代谢，很难起到防病作用。

　　改变医患观念最关键

　　在胡善联看来，近些年，输液引起的不良后果正在得到越来越多的重视。他认为，全国多地出台的地方性法规，要求三级或二级以上医院取消门诊输液的措施，虽然存在“一刀切”之嫌，但总体来说利大于弊。这不仅有助于解决过度输液问题，减少不良反应，还能引导常见病患者下沉到基层医院，更好地实现分级诊疗。

　　以2014年3月取消门诊输液的北京航空总医院为例，数据显示，仅3个月时间，医院门诊处方抗菌药物使用比例就从15.3%降至7.61%，药品不良反应率下降了51%。“这一措施是未来趋势。”胡善联说。

　　解决过度输液问题，最关键是让医患双方改变观念。胡善联强调，在大医院取消门诊输液后，基层医生观念的改变更显重要，因为面对不懂医的患者，大夫的劝导作用不可忽视。“让百姓改变治疗观念，肯定要有个过程。”胡善联说，这个过程可能需要五六年，甚至10年时间。而在尚未改变观念时，我们需要一些“硬措施”削减输液量，“大医院取消门诊输液”就是这样的“硬措施”。

　　此外，在鼓励医患改变观念的同时，还应从政策及资金投入上，保证基层医院的经济收入，减轻其经营压力，杜绝以药养医，这也是实现分级诊疗必须考虑的重要问题。

　　朱华栋最后强调，输液治疗有自己的治疗指征和适用范围，即便在急诊，也只有一些真正急重的疾病才需输液治疗。比如，严重肺炎需要抗生素治疗；一些心脑血管疾病在急性期需要输液；因胃肠疾病无法正常进食的患者需输些营养液等。（本文由本报记者张芳、谭卓曌采写）