分级诊疗中 三甲医院和社区医院就像“谈恋爱”

　　“当我们的顶级医院一路狂奔之时，谁来服务更为广阔的农村？”

　　此前，发表在本号上《阴道镜都不会用的产科医生 服务着我的家乡》引发了一场关于“基层医院”的激烈讨论。当中有不少人寄希望于分级诊疗，希望分级诊疗的推动能为基层患者带去优质的医疗资源以及医疗服务。

　　然而在大众的眼中，顶级医院好比高标配的“白富美”，社区医院则如同家徒四壁的“乡镇小青年”，要让他们跨越种种鸿沟，谈好分级诊疗这场“恋爱”，在这个讲究权威至上的社会，颇有天方夜谭的意味。

　　不过，在2016年中国医院竞争力的分级诊疗经验分享会上，浙江省抛出了一叠实际经验积累的数据告诉人们：“白富美”和“乡镇青年”也有美好未来。

　　数据显示，截至2015年8月底，浙江省基层医疗机构总诊疗人次高达15.53818亿，占所有医疗机构门急诊人次的47.91%，比去年同期增长将近800万，患者对基层医疗机构认可度明显上升，分级诊疗有了明显的效果。

　　浙江如何做到这些？构建以省级医院为中心龙头医院，县第一人民医院为区域骨干医院，县域内医疗机构、社区服务中心为分支网络医院的医联体，真正实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”。

　　在这个医联体中，除了“白富美”和“乡镇青年”，还有一个分量十足的角色，那就是充当纽带的“月老”——县级医院。

　　那么，在这个医联体中，各个层级又是如何定位执行，共同推进分级诊疗的呢？

　　省级医院：解决医生待遇问题 资源才能向下沉

　　托管，是实现优质医疗资源延伸，落实分级诊疗政策的有效举措。在医联体中处于领头地位的省级医院，通过托管这一纽带，可以有效将城市优质医疗资源下沉和医务人员下基层下到位。

　　浙江大学医学院附属第一医院书记顾国煜指出：“在托管6家医院的探索过程中，我们主要在技术，管理人才，信息资金链能够形成长效机制，真正形成命运共同体，我们不光要技术输出，还要文化输出，管理输出。我们总医院跟分医院也通过不同渠道打造一些信息化的平台，我们很重要的一点除了派下去，关键下面的人员要素质提升，所有的医务人员都到本部轮训一次，规范化培训全部到本部做。”

　　优质的医疗资源如何下沉到位一直是分级诊疗推进的难题。杭州市第一人民医院副院长钱申贤认为，医疗人才下沉到位的关键，在于解决医生的待遇以及一套有效的考核体制。

　　钱申贤谈到：“我们的双下沉有几个特点，我们不收管理费，我们的合作都是跟政府合作，我们是为政府做事情，主要收取专家的劳务费，解决好医生的待遇问题最关键。至于如何提高专家的效率，我们有相关的考核机制，包括我们的管理人员在内，都是统一接受考核，这样一来，资源的下沉就能够得到有效保障。”

　　社区医院：留住患者 只能“三缺一”

　　社区医院作为分级诊疗中最为基础的一个环节，却存在药品少、能力弱的问题。患者“选优不选廉”动力不足，导致医联体模式中病人上转容易下转难。曾经就有专家直面指出，“基层不强，何谈分级诊疗！”

　　要实现基层首诊，“接得住”患者，基层就必须具备常见病、多发病基本诊疗能力。通过医联体、医疗集团、对口支援、委托经营管理等方式，则是提升基层诊疗能力的重要途径。

　　以淳安县第一人民医院为例，其与三家中心卫生院、与五家乡镇卫生院、十家社区卫生服务中心形成层级就诊模式。县医院和卫生院和社区卫生服务中心医学互动：与五家卫生院签订技术指导协议，实现省级、县级优质医疗资源逐级辐射到乡村一级，“6+1”医学互动模式的深度合作，派出6名不同专业的医疗专家与社区卫生服务站的1名骨干医师结对形成业务指导。组织专家定期开展下乡巡回医疗、义诊服务，为基层百姓解决实际困难。

　　通过资源的二次下沉，将优质的医疗资源沉淀到基层中，提升基层的就诊能力。

　　要留住患者的心，除了具备相应的就诊能力，人性化和无缝式服务更为关键。

　　在分享会上，杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心扈峻峰指出，老百姓选择社区医院进行服务主要考虑到价格便宜，同时要求方便及较高质量的服务，做到其中两点就可以留住患者。为此，凯旋街道尝试了门诊流程再造，取消了挂号室，开展了患者自助取号，自主选择全科医生的做法，同时借助信息化系统为患者建立全面的健康档案，为患者提供及时的信息等，简化了整个就医流程，达到了方便患者的目的。

　　全科医生的推进让患者有了更多的保障，同时发挥了基层医生的作用，扈峻峰指出，该社区在培养全科医生借助了医联体这条捷径，为基层医生提供了优质的医疗学习资源，同时借助互联网进行相关学习。

　　县级医院：借助医保 引导患者理性就医

　　作为省级医院与社区医院之间的纽带，县级医院在卫生资源逐级下沉中起到承上启下的作用。通过基层首诊、医农保差别化支付，使一部分能够在县级医院可以治疗的疾病留在县级医院，缓解大医院的压力，基层医院也能够得到充分利用。

　　在“浙人医-淳安分院-卫生院医联体”中，淳安第一人民医院通过检验、检查结果互认，减轻患者的就医负担以及医保支付压力，与省人民医院合作以后，对转诊的病人优先安排住院床位，保障向上向下双向转诊流程顺畅。

　　在推进双向转诊的过程中，明确的转诊标准以及医保支付的顺畅是关键所在。

　　“急危重症难以实施有效救治的病例、疑难复杂病例、因技术、设备条件限制不能处置的病例。我们会将患者向上转诊。如果患者处于急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗；诊断明确，不需要特殊治疗的病例、各种恶、性肿瘤病人晚期非手术治疗和临床关怀、需要长期治疗的慢性病病例，我们则会建议向下转诊。”

　　淳安县第一人民医院院长张威强调，为了避免盲目转诊，控制县级分院转诊率不超过10%，严格控制患者未经分院转诊直接到城市医院就诊。

　　为了方便患者在省县乡镇双向转诊，他们开通“一卡通”（在省、市、县、乡镇可使用同一张市民卡）患者能够直接在自助机上进行充值等。

　　设定不同的医保报销比例，也有助于引导、分流患者“小病在社区，大病进医院，康复回社区”。

　　在“浙人医-淳安分院-卫生院医联体”中，基层医疗机构报销比例有所调整：门诊从30%提到40%，住院从75%提到80%；县内二级以及以上医院保持不变，门诊20%，住院70%；值得注意的是，为了控制转诊比例，合理转诊，降低外转病人报销比例，外转患者一律先自理10%，再按照政策执行，办理转诊手续者返还10%。

　　不同的定价水平会影响患者的选择，他们不再轻易选择“高端医疗”、“过度医疗”，实现理性就医。

　　浙江推进分级诊疗的经验值得我们借鉴，但值得注意的是，去年浙江省的人均GDP是1250美金，浙江省的农村已经连续29年排在全国省市的前列，作为经济发展地区，浙江推广分级诊疗有经济基础，而对于欠发达的地区，分级诊疗的推进则是一场更大的考验。