医改关隘：青涩得药品流通体制

　　无论是“以药养医”，还是“以药补医”，一个不争的现实状况是，“看病贵”、“药价虚高”已经成为一个备受议论的社会现象，更使部分医院、医生的高尚形象逐渐褪色。按照经济学的逻辑，充分竞争能够增加社会福利，例如，可以降低商品价格。但是，中国国内制药企业过度竞争的结果，却是医院用药价格的居高不下。

　　现有药品流通模式的探索，其实质是通过重新分配对药品收益的控制权，帮助患者补上钱袋子上不应有的“窟窿”。然而，要在纠结重重的格局中获得公益与功利的平衡，意义固然重大，难度也可想而知。

　　据权威数据显示，上海闵行区医改前的2004年，区内医疗机构的药品收入占其业务总收入的49.4%，而药品毛利润占药品总收入的l/4，占业务总收入的12%。闵行的情况，仅仅是整个中国卫生产业的冰山一角。西部的宁夏，也在进行着名为“三统一”的医药流通的改革——由自治区政府主导，对医疗机构用药施行“统一招标、统一价格、统一配送”。改革的目的是减少药品流通的中间环节，降低药价，但这显然也改变了传统的利益分配格局。据央视《中国财经报道》调查，由于遭到一些药品经销商的抵制，现有的药品配送商陷入无药可送的窘境，面临出局的命运。

　　“路漫漫其修远兮”，这句人所熟知的名言，很可以表达当下中国医药流通改革的青涩滋味。

　　谁切蛋糕?怎么切?

　　“好钢用在刀刃上”，在一些学者看来，政府的适当、适度介入是必要的，但必须同时培育医疗环境内的充分竞争。通过有序竞争来根除弊病，才是治本良策。引发这一议论的，是国内烽烟四起的、主要由政府主导的“收支两条线”改革。

　　“收支两条线”改革的重点是，化解医院(包括个人)由于“以药养医”而获得不合理收入的问题。当卖方(医院和医生)垄断了绝大部分交易信息的时候，势必发生对买方(患者)正当利益的侵害。此时，对于市场的治理，就是完全必要的。对于这一点，存在相当的共识。

　　进一步的问题在于，如何治理?是以政府为主导，建立管制型的医疗卫生市场，还是以医院为主体，在规则优化的前提下，鼓励竞争，从而汰劣存优?政府干预的范围和角度，是一个需要在实践中探索并反思的问题。“这也是一个困扰全世界各国政府的难题”，北大医学部马谢民教授，长期参与医疗改革的研究与评估，如此评价医改的艰辛。

　　“要通过制度设计，保证患者能够在社区医院和大医院之间良性流动”。北师大的顾昕教授，第7套医参考方案的主要设计者，强调医保要向社区医院倾斜，以此提高社区医院的生存能力及其与大医院的谈判地位，利用充分的市场竞争，解决“看病贵”和“看病难”问题。

　　马谢民教授反对宽泛地谈所谓“看病贵”、“看病难”问题，更反对个别的让医院回到计划经济时代的提法，“要具体问题具体分析”。现有一些社区医院限价看病的试验，因为没有对患者做出限制，反而大大增加了医院的负担，甚至超出了当地政府的支付能力。

　　制度设计必须同时满足激励与约束的功效，马谢民这样看医改的大原则。他说，在就医制度设计方面，单病种定额收费就是很好的试验。目前有三种付费方式：开单付费(医生开多少，病人交多少)、限价付费和定额付费，限价付费只是一种过渡，定额付费则是医收费制度改革的大趋势。马教授举例说，北京的胆石症伴慢性胆囊炎做腹腔镜手术，早前需花费1.2万左右，医保定额付费后降到8干，个别医院为进一步提高效率，又采取了一些激励措施，现在病人只需花费5干左右。

　　在马谢民教授看来，即使有些病种的医疗费用有了大幅下降，医院也可以盈利。关键的问题是，如何在保护患者利益的同时，又能激发医生的积极性，实现医方和患方的共赢。

　　闵行医改，权力易位

　　上海人务实的风格，某种程度上烙印于闵行区的医改。似乎没有太多理会关于政府或市场的争论，政府从一开始就成为闵行医改的主导力量。2006年，在接受《社会观察》采访时，闵行区卫生局副局长夏红就指出，政府必须加强对医疗市场的控制和引导。

　　对药品流通权和收益权的再分配，是闵行医改的核心。政府对这些权力的掌控，彻底改变了政府主管部门与医院的话语地位。由于“利润最大化”的动机被有效抑制，所以医院更像政府的一个职能部门，相应地，医院的公益、服务色彩，被大大强化。

　　始于2005年夏末的闵行医改，已经经历了近两年历程。改革的操刀者许速，闵行区卫生局局长，一个往返于手术台和政府办公室间的技术型官员。由于深谙医院内部药品流通的种种规则，许速改革伊始，就在医、药分家问题上发力。而上海闵行区的医改正是由于许速等在操作细节上刻意为之，才获得了难得的成效。

　　和很多地方一样，中间环节也是闵行医改的重点，据闵行区卫生局提供的统计数据显示，药品从制药企业流通到患者的过程中，药品营销企业、医院(和医生)等中间环节的所得，占药品销售总价的30～40%。而闵行的做法是借助电子商务平台，实施医院药品“收支两条线”，力图从各个节点遏制权力寻租的发生：在药品采购目录中对单一药品确定独家供应商，以弱化制药企业对临床用药进行促销的动机;确定后的采购品种实行独家配送，弱化了药品营销企业对医院进行促销的动机;同时，取消医院的药品采购权和药款支付权，改为政府财政统一管理，医院和医生的权力寻租空间被压缩到最小。

　　从相关统计数据看，闵行医改已经初步达到了目的。政府的强势介入，在一定程度上降低了医院和患者的药品支出费用。“闵行区收支两条线效果图”显示，医改以后，闵行区门急诊人均费用和出院病人人均费用都有不同程度下降。其中，门急诊药品人均次费用下降了12.75%，出院病人药品人均次费用下降了7.09%。

　　政府为什么有效率?

　　作为监管一方，闵行区政府的强力介入，是促使医改取得成效的关键因素。在该区政府的直接领导下，涉及医疗卫生管理的各个政府职能部门，一并被整合进入“闵行区医疗机构药品集中采购领导小组”，改变了从前卫生管理体制条块分割的弊病，一定程度上避免了政出多门、令不行禁不止的情况。

　　“我们进行了半年多的准备”，闵行区药品采购办主任吴东晖向记者介绍说，改革之前的头脑风暴是相当重·要的，对于改革的关键环节，以及改革所可能触发的矛盾，需要各个部门反反复复地磋商、交流。

　　政府角色和功能的定位问题，历来是议论的一个焦点。从纯粹的理论层面考虑，闵行医改并不符合市场主义者的逻辑，因为政府的作用被人为放大，而不是被尽可能地缩小。市场主义者倾向于认为，闵行医改虽然能促进合理用药并降低患者的药品支出，但是从长期来看，政府主导的管制型体制会导致医院的低效率。

　　这种抑扬图象更像是跷跷板的两端运动，一端是医疗机构，一端是患者，而政府是居中调节的支点。实际上，医院原本就不同于一般意义上的企业，如何在经济效益与社会公益方面实现平衡，本身就是医院管理者需要长期探索的问题。

　　“我们只是进行了有限的管理”，吴东晖这样评价闵行的改革。另外，对于药品的招标采购管理也是有技巧的。“招标和采购是一回事吗?”当记者拿闵行的成功和个别地区的不成功做对比时，吴东晖提出了自己的问题。对于商家而言，进人药品采购目录只是第一步，但却不是最重要的。最关键的在于采购交易的实现，采购量的大小才关乎药商的命脉。在吴东晖看来，一些地方的改革简单认为招标就能解决问题，而闵行成功的关键，则在于有效控制了采购。

　　闵行模式具有普适性吗?

　　转型的中国需要各种模式，特别是那些来自地方实践的经验总结。比较明显的“计划”色彩，是闵行医改的突出特征。政府作用的放大，又似乎与卫生产业的公益性质合拍。然而，现实总是这样充满戏剧性，西部地区宁夏由政府主导的“三统一”改革，就遭到了利益损失方的强力抵制。

　　同样都是政府主导下的改革，但博弈的结果却喜忧参半。政府在医改中如何作为?目前尚不能定论。

　　闵行医改有其特殊性。马谢民教授直言，上海市政府对医院从来就管得比较紧，这是闵行能够通过政府主导获得改革成功的重要背景。这意味着，政府能否成功干预市场，不仅需要相关制度设计，也需要依赖与传统习惯的对接。另一个严肃的问题是——谁来监督政府?会不会因为采购权高度集中于政府手中而出现集中的腐败呢?一个好政府固然是皆大欢喜，但客观讲，一个好政府的持续也需要相关制度的约束。

　　“收支两条线”的改革，还需要在实践中继续积累智慧。马谢民指出，重要的一个问题是，如何在切断医生收入源的同时，又能够保持医生的工作动力?此外，由于药品收支金额每天都有变化，面临变化频率高且数目巨大的现金流，如何实现高效管理，也是对政府行政能力的考验。“政府应该重新定位自身角色”，马谢民认为，一方面，要制定规则，落实规则，鼓励竞争：另一方面，政府要把干预重点放在低收入人群上。例如，由政府出面建立服务于低收人群体的医疗机构;再如，现在一些地区试行的单病种定额付费试验。

　　市场与政府的争论并不是孰轻孰重那么简单，关键在于，如何在现有条件下，确立适合于中国国情的医改制度，并逐步谋求该制度的完善。正应了那句“行话”：没有完美无暇的设计，只有真正适用的制度。

　　无论怎样，闵行医改对于政府之介入医院管理，提供了有益思路。不过，也正如中央财大中国公共财政与政策研究院乔宝云院长所分析的，医改相关制度的设计是一个相当复杂的课题。“还是需要因地制宜”，吴东晖坦陈——闵行的改革初衷只是为了解决闵行区医疗机构中的一些问题，而各地的实际情况并不相同，所以闵行模式之于全国的意义，并不能过分扩大。

（实习编辑：肖晓堃）