公立医院或因分级诊疗“受伤” 院长未雨绸缪早预防

　　“分级诊疗体系建成之日，即是公立医院综合改革成功之时。”此前国家卫生计生委副主任马晓伟在2015年长春公立医院综合改革专题研讨班如是说。这句话直接点透了公立医院在分级诊疗工作中扮演的角色。

　　事实上，公立医院在这场分级诊疗改革中扮演主角的同时，也面临着压力与危机。

8月21日上午的分级诊疗与医疗保险分论坛上，5位院长分享对于分级诊疗的看法

　　公立医院对分级诊疗“若即若离”

　　福建省厦门市组建由专科医师、全科医生和健康管理师组成的团队，以“三师”为纽带实现大医院与社区的衔接，目前共有38家公立基层医疗机构，共计121名专家下沉到社区……

　　广东省2013年—2014年拨出3700万元，支持粤东、西、北等13个县医院进行临床重点专科建设，以提升基层医疗服务能力，方便群众就近就医……

　　安徽省分步实施分级诊疗病种，2015年重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、股骨颈骨折、腰椎间盘突出症等6种常见病种的分级诊疗……

　　这样的例子还有很多，它们共同证明了国家卫生计生委的一个结论性观点：我国分级诊疗工作成效初步显现，患者流向发生改变，群众就近享受优质医疗资源的目标稳步实现。

　　在政府主导的分级诊疗工作中，无论采用哪种方式，都少不了公立医疗机构的参与。

　　以北京自2012年开始实施的医联体为例，它被视为分级诊疗的积极探索。北京市卫计委方面表示，到2016年，北京将建成50个左右的医联体。值得注意的是，这些医联体的核心都是以某个区域内的大型三级医院。

　　事实上，公立医院与分级诊疗两者之间看似自然而然的关系，并非“情不知所起，一往而深”。

　　“虽然推动分级诊疗是医改的一个切入点，但当前大型公立医院的生存都是靠自己，谁也不愿意将病人分流出去！”福建医科大学附属第一医院院长林建华坦言，作为医院管理者，打心里并没有那么欢迎分级诊疗。

　　其实，回头看已取得不小成绩的医联体模式，其推进仍以行政力量为主。

　　例如，医联体的一项工作内容是，大医院的好医生定期到基层坐诊。一位院长曾吐槽，大医院的医生本来就忙，加上缺少配套机制，如果不是行政要求，没有人会有积极性做这件事。

　　“当前医院之间形成的所谓的医联体，名为强基层，实为医院扩张。”全国政协委员、北京大学第一医院心内科主任霍勇更是在其2014年的两会提案中有这样的直接表述。

　　而这也从一个侧面说明，公立医院对分级诊疗在态度和实际工作上都与顶层设计存在差异。公立医院有自己的如意算盘，也有自己的心不甘情不愿。

　　分级诊疗冲击了公立医院既有利益

　　我国的分级诊疗总体目标是：2017年初步实现三级医院医疗资源下沉与基层医疗卫生机构建立分工协作机制，形成科学、合理就医秩序；到2020年，基本建立符合我国国情的分级诊疗制度。

　　无论实现分级诊疗面临多大困难，需要多长时间，整体趋势却不可逆转。公立医院管理者已经有某种危机感。

　　如果分级诊疗顺利实现，这意味着最快在两年后的2017年，公立医院人满为患的现象将得到改变。但同时产生的一个问题是——公立医院的门诊量将大幅度下降。

　　香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强认为，分级诊疗将首先冲击三级医院的门诊业务量，而后直接影响医院的整体收入。

复旦大学附属中山医院副院长朱同玉等参与分级诊疗讨论

　　“这是现实问题，不以意志为转移。”复旦大学附属中山医院副院长朱同玉同样表示忧虑，“如果未来县级医院、基础医疗占据90%的比例，一直以来高高在上的三甲医院将如何生存？当300万、400万的门诊量降到100万，甚至50万，还能不能生存下去？”

　　但这并不是分级诊疗最大的“杀伤力”。

　　医改强调三医联动，分级诊疗必将有与之匹配的医院、医保、医药政策。基于基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，其中最不可或缺的就是医师资源。

　　一定程度而言，医师资源是否能实现合理流动和分布是衡量是否达到分级医疗的标准。

　　2014年年底，我国正式出台关于推进和规范医师多点执业的意见通知，地方也出台医师多点执业的具体政策。而另一方面，互联网+医疗概念的火热，优质的医生资源更加抢手，并且这种出走已经不只是说说而已。

　　公立医院管理者也许在此时才意识到，做公立医院的单位人不再是医师的唯一可能。即使曾经多么“傲娇”，多么有话语权，留住人才也成为公立医院开始要考虑的问题。

　　另外，分级诊疗也要求利用报销比例加以引导，大型公立医院必然面对医保控费的压力。

　　如果门诊量减少对公立医院造成的伤害是1000点，那么，未来医保控费的压力加上医师资源的流动，则可以说对其造成了10000点伤害。

　　公立医院院长未雨绸缪化解“杀伤力”

　　面对可能遇到的挑战，大型公立医院当然不能选择“亡羊补牢”。

　　“只能面对现实，未雨绸缪。”朱同玉准备了“三把伞”——

　　第一，走医学的高端路线，做一个含金量更高的大型公立医院。“别人不能诊断的我能诊断，别人化验不出的我能化验，别人不能治疗的我能治疗”，让大型公立医院成为治疗疑难杂症的集中地。

　　第二，学习国外医院成功案例，依靠医学研究转化出更多的生产力。3亿美金，高端检验费，26亿美金。

　　第三，从人才培养、教育着手做更多的工作，让其成为医院的经济来源，使医院在有限的医疗经费下能更好地生存。

　　他还指出，除了“开源”，医院自身也要通过调整内部运营机制着手，通过“节流”带来提升。

　　相比朱同玉的“开源节流法”，首都医科大学附属北京天坛医院院长王晨更注重从大医院与社区的衔接上控制人力资源成本。

　　王晨表示，大型公立三甲医院要做好相应的准备，不要排斥全科医生，并且有必要把人力资源向两级进行转化。大医院不是把患者送到社区，而应该把大医院普通门诊开到社区，社区中心成为大医院的连锁机构或分支机构，大医院的专家资源可因此辐射到基层去。

　　无论是开源节流还是控制人力资源成本，皆是医院管理者在微观层面的努力。事实上，院长们也有大环境上的考量。

山东大学齐鲁医院院长李新钢等参与分级诊疗讨论

　　山东大学齐鲁医院院长李新钢关注医师多点执业的问题，他希望医师多点执业政策更加明晰。

　　在未提到多点执业之前，“走穴”扮演着类似的角色。而当国家多点执业政策出台后，却依然与现存体制不符，即医生目前依然是某个医院的单位人，该医院负责其薪酬与福利，并与医生共同承担医疗风险。

　　如果允许多点执业，待遇和风险依然如故，天平便不平衡了。

　　“真正的多点执业应该是：医生是自由人，与各个医院签工作合同，明晰工作任务和职责，而医生的福利待遇也有多家医院共同承担。”李新钢表达了自己的这样的希望。

　　他还认为，大型公立医院因分级诊疗而受到的影响是有限的。因为公立医院体现着医疗机构的公益性，国家不会让医院停牌，而政府应予以支持。

　　分级诊疗好像是即将到来的一场暴风雨，有的医院管理者选择主动撑起伞，有的则希望雨不要下得那么大。

　　公立医院这艘大船是否能安稳走过这场风雨，管理者的应对策略能否保护这艘船，依然需要实践证明。