高强度聚焦超声：肿瘤的体外“绿色”治疗

　　高强度聚焦超声(high intensity focused ultmsoimd， HIFU)是近些年发展起来的肿瘤非侵袭性治疗的先进手段。它是将体外发射的高能超声波穿过软组织聚焦于体内靶组织，而使局部组织内的温度缓慢或短时间内上升到60℃以上，导致肿瘤细胞凝固性坏死。目前，临床上可进行HIFU治疗的肿瘤包括前列腺癌、胰腺癌、肝癌、子宫肌瘤以及软组织肉瘤、腹膜后转移瘤等良恶性肿瘤。

　　聚焦超声的治疗原理

　　聚焦超声治疗的基本原理是利用超声波在生物组织内良好的方向性、穿透性和科聚焦性，将超声波聚焦于生物体内的靶区，形成一个高强度超声汇聚区，超声波产生的生物学热效应，使得该区域的组织在高温效应下发生凝固性坏死，即可达到我们常说的“消融”治疗，而治疗区外的组织由于接受超声波的声强小，则不会造成组织损伤。HIFU治疗所用的高强度超声不同于诊断超声，诊断超声的平均强度为=100mW/cm2，而HIFU的超声强度可达 10 kW/cm2，并且超声的强度和作用时间可以在影像技术的定位和监视下随时调整，通过控制在靶组织内产生的消融范围达到逐渐消融整块肿瘤的目的。

　　聚焦超声消融治疗的特点

    与其他消融治疗相比，聚焦超声消融治疗具有明显的特点

　　（1）它是一种非侵袭性的消融治疗，HIFU治疗过程中无需穿刺、开刀，是目前唯一一种在临床上使用的非侵袭性消融技术，避免了因穿刺或开刀手术带来的出血及肿瘤种植转移的风险，且无任何辐射损伤（因为超声本身无辐射）。（2）聚焦超声治疗过程中，影像技术的监视下，对产生消融的范围进行控制，利用消融区的三维组合及及运动控制，最终完成对较大靶组织的消融，故其消融范围

　　较少受靶组织的大小和形态的限制，是一种适形治疗，一般的穿刺消融治疗，消融范围多在3~5公分，而超声消融治疗通过对消融区的三维组合，一次可完成的消融范围可达十几甚至二十几公分。

　　聚焦超声消融治疗在临床应用中应注意的问题

　　（1）严格掌握聚焦超声消融的适用范围：要达到从体外对体内靶组织进行安全有效的超声消融治疗，必须具备一定的条件。首先要具有可供超声波穿透及聚焦的声通道，使靶区内能够形成良好的超声汇聚的聚焦点区，因而要求所治疗的区域能够在超声影像中很好的显示出来，而且在超声穿过的声通道中不应该有较强的声反射界面或吸收声能明显的组织，比如：大的骨骼、钙化灶，含气组织及明显的瘢痕组织等，超声所穿过的局部皮肤不宜有感染、溃疡及显著纤维化的存在。其次靶组织能够对高强度超声产生良好的热效应，这不仅与作用的超声强度、频率及作用时间有关，而且还取决于靶组织本身的声学特性，包括组织的声阻抗、吸声性能、含水量及血流灌注情况等。目前超声消融治疗主要适用于实质脏器的实体肿瘤和具有良好超声通道的骨肿瘤。因存在脏器穿孔的风险，故空腔脏器的肿瘤不适宜进行消融治疗，显著含液的囊性、粘液性和浆液性肿瘤因吸声性能差，温升效应不显著而不宜行超声消融治疗，含气空腔脏器的肿瘤是聚焦超声治疗的禁忌。

　　聚焦超声治疗作为一种新兴的局部治疗手段，对不同疾病的确切适应症，还有待于大量的临床试验研究的筛选和循证医学的证据的证实。理论上，超声消融应该达到等同甚至优于创伤性治疗的疗效，目前聚焦超声治疗较多的用于不宜手术治疗（胰腺癌、前列腺癌、晚期肿瘤）或强烈要求非手术治疗的良性肿瘤（子宫肌瘤）患者。

　　（2）聚焦超声消融治疗所应遵循的基本原则：聚焦超声消融治疗多针对于中晚期不能行手术切除治疗的患者，尽管如此，仍然应该遵循肿瘤综合治疗的基本原则，和其他消融治疗手段一样，超声消融治疗是一种局部灭活肿瘤的方式，应和其他的全身治疗方式综合应用，执行多学科会诊评价制度（multiple disciplinary team， MDT)，针对肿瘤的不同类型制定局部、全身的综合治疗方案及合理的治疗顺序。就消融治疗本身而言，应该达到和传统外科手术治疗一样的效果，对于恶性肿瘤应该获得足够的消融范围及边界，并且尽量实现一次性消融治疗；对于良性肿瘤，比如子宫肌瘤，原则上消融范围达到80%以上，以控制瘤体生长及临床症状改善为主要目的；对于较大肿瘤的姑息性治疗，为保证安全起见，应根据患者机体状况可行分次治疗，聚焦超声治疗的非侵袭性优势就显得尤为重要。

　　无论何种治疗，都应该减少对患者的不良刺激，在保证安全的前提下利用现有手段改善治疗的舒适度，也是消融治疗应该遵循的原则之一。聚焦超声治疗是一种非侵袭性治疗，但并非无创、无痛，要实现体内肿瘤组织的消融治疗，就是要对肿瘤组织造成创伤，而且声通道的热量累积也会对声通道上的正常组织产生影响，势必会产生治疗性的疼痛，因此治疗过程中应该实施不同程度的麻醉或镇静镇痛治疗也是必要的。

　　（3）聚焦超声治疗疗效的及时评估：评价超声消融治疗的疗效，应该及时确定：病灶是否被消融（即发生凝固性坏死），有效的消融范围，消融范围是否包含了整个肿瘤病灶。由于不能像传统手术那样获得手术切除标本进行病理检测，也不能获得病灶被完整切除的解剖影像信息，因此目前超声消融治疗的评估不能依赖单纯的解剖影像，而是借助于功能性影像技术，对消融病灶的的血流灌注和组织代谢变化进行治疗前后的对比而获得评价信息。目前公认的较为准确可靠的评估超声消融疗效的手段是动态增强的核磁共振成像，低机械指数微泡超声造影可在消融治疗后即时评估消融范围，对疗效评价及指导治疗过程中消融剂量的调整发挥了重要作用。

　　由于疗效的评估需要治疗前后功能影像的对比，因此治疗前后使用的影像检查参数及对比的解剖层面应该保持一致，另外，消融治疗前后患者的症状、体征、肿瘤标记物的变化，局部病灶的穿刺结果及生存质量改善程度，也是评估消融治疗疗效的辅助指标。

　　聚焦超声消融治疗的安全性

    聚焦超声治疗是一种非侵袭性治疗手段，但绝不是无创伤的治疗，超声消融治疗的风险性体现在以下几个方面：

　　（1）超声消融治疗是在较短时间内高能超声波对靶组织产生较强的生物热效应，达到使组织灭活的较高温度，其能量如前所述是非常高的，一旦治疗脱靶，就会对靶区外组织产生强烈的损伤，尤其是靶区周围存在空腔脏器及神经组织时，更容易导致一系列严重的并发症，控制这种风险的方法是明确消融治疗所带来的利弊，从而对适合消融的病灶进行消融治疗，而消融后容易产生较严重并发症的病灶实行低剂量热损伤治疗。

　　（2）超声消融治疗的安全性有赖于影像技术的实时监控，现有的监控技术无论是核磁共振成像还是超声影像都不能满足实时监控的要求，而且目前已有的监控指标在敏感度和特异性上还不能达到安全、精确监控消融治疗的要求，客观上降低了消融治疗的精准和精确性。

　　（3）超声消融治疗剂量受到声通道内组织、病灶深度、后场声能反射、肿瘤组织类型等多种因素的影响，且随时间变化而不定，超声消融的有效剂量和安全剂量的范围不容易掌握，因此治疗剂量的复杂性增加了治疗的风险。

　　（4）目前超声消融治疗多应用于晚期肿瘤患者，这类患者病情已进展至晚期，病情复杂，所需治疗的肿瘤体积较大，而且已经经历了无数其他形式的治疗及其所带来的副作用，身心严重受损，这些都给治疗带来的极大的难度和风险。

　　经过十几年的发展和临床研究，一方面大批接受聚焦超声治疗的患者从中受益，证明了聚焦超声技术可以实现从体外安全有效地对体内肿瘤产生消融灭活，通过以超声消融治疗为主的综合治疗，获得长期无瘤生存，最长的已超过十年，其保留器官的治疗技术受到患者认可和欢迎；另一方面超声消融治疗无论是设备本身还是治疗技术，仍处于发展应用的初期，这种全新的肿瘤治疗技术需要一个逐步发展、成熟、完善和规范的过程，其临床应用价值有待循证医学证据的有力支持，相信聚焦超声治疗技术一定能在肿瘤治疗中占有一席之地。（通讯员  望京医院肿瘤科 冯利 于建华 江正龙）