金维刚：医保收支压力大 付费方式改革需深化

　　据统计，2013年末三大基本医疗保险制度已覆盖全国总人口（13.6亿）的95%以上，全民医保基本实现。然而，随着参保人数的增长，医疗费用增长过快，医保基金收支压力不断增大，多地医保基金收不抵支，个别地区医保甚至已穿底。深化付费方式改革，强化“三医”联动，引入谈判机制等成医保改革的重点。11月22日，人力资源和社会保障部社会保障研究所所长、研究员金维刚在第八届中国医院院长年会主论坛上深度剖析了中国医保和医保改革面临的困境。

　　医保基金收支压力增大 部分地区面临“穿底”危险

　　部分地区医疗保险基金收不抵支。

　　由于医疗机构过度医疗问题相当严重，导致医疗费用过快增长，有些统筹地区的医疗费用3-5年就能翻一番，医保基金不堪重负，出现收不抵支。

　　同时现行的医保政策以及管理措施对医疗费用的过快增长缺乏根本的制约手段，因此，近年来有些地区出现医保基金收不抵支。

　　在职工医保方面，目前90%的地区实行市级统筹。2013年，有225个统筹地区的职工医保基金出现当期收不抵支，约占32%；其中有22个统筹地区累计结存出现赤字（医保基金“穿底“） 。医保以收定支，城镇职工缴费满足年限后，退休后无需再缴费即可享受医保待遇，且退休人员医保费用支出的为在职人员5-6倍。这要求职工医保基金必须要有适当的结余，合理的结余月数为6-9个月。目前，我国60岁以上人口已达2亿。 2052年，老龄化峰值到来，60岁以上人口将达4.87亿。未来支付压力更大。

　　在城镇医保方面，已有89%的地区实行市级统筹，去年在统筹地区中也有108个地区的城镇居民医保基金当期收不抵支。

　　各项医疗保险基金支出增长率超过收入增长率

　　2013年全城镇基本医疗保险基金收入8248亿元，比上年增长18.9%；支出6801亿元，比上年增长22.7%。2013年全国新农合基金收入2973亿元，比上年增长19.6%；支出2909亿元，比上年增长20.8%。各项医疗保险基金支出增长率均超过收入增长率。该态势如持续下去形成趋势，医疗保险基金支出面临的压力无疑会更大。

　　住院费用的增长速度（次均费用增长率、住院人数增长率）远超过人均筹资增长率。

　　基本医保政策范围内住院报销比例高。

　　通常报销比例达到75%，就容易出现较为显著的过度利用医疗服务的现象，职工医保报销比例已经过高，部分地区的补充保险待遇更高，职工医保报销比例超过95%。

　　居民医保筹资水平的增长主要依靠财政

　　目前，居民医保报销比例高筹资标准低，主要靠财政。导致保险的福利化倾向，不利于形成稳定的筹资机制。

　　付费方式改革面临困境

　　2011年6月，人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》：“结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付，在此基础上，结合门诊统筹的开展，探索按人头付费，结合住院门诊大饼的保障探索按病种付费。”

　　付费方式改革的特点是“整体付费”，让医疗费用支付风险由医保机构与医疗机构共同承担，从而提高其成本意识，主动控制医疗费用。

　　目前主要有三种做法：基于医疗机构谈判的总额分配；基于次均费用控制的总额控制；总额控制下的按病种付费。

　　但是，医保付费方式改革仍然遇到不少问题：一是医疗服务体系改革滞后阻碍付费方式改革推进。在以公立机构为主的医疗服务体系下，公立医院改革尚未取得实质性突破，因财政投入严重不足而迫使医院经营过度市场化，以追求经济利益为主要目标，偏离公益性。

　　医疗机构与医保机构在医疗费用方面的立场和目标不一致，双方之间形成博弈关系，导致医保付费方式改革难以实现有效控制医疗费用总额的目标，也难以引导医疗资源合理配置。

　　二是医保付费方式与价格形成机制脱节。目前药品与医疗服务价格由政府控制，医保与医院之间没有建立起议价机制，付费方式改革实际上是一种价格机制的改革，从原来的政府管价格，转变为医疗服务方与支付方之间议价。

　　三是按病种付费受到客观条件的制约。按病种付费的基础管理和技术支持还存在差距，在不少地区和医疗机构难以推行。

　　四是门诊统筹按人头付费难以广泛推行。由于门诊统筹支付能力低（大部分地区年人均门诊人头费仅50元左右），门诊统筹待遇较低，缺乏按人头付费的充足资金，门诊按人头付费也难以实施。

　　除了医保基金收支压力大，支付改革推进困难外，重特大疾病保障不足，各统筹地区政策与经办管理不衔接也是目前医保面临的主要问题。

　　医疗保险制度改革的基本思路和措施

　　付费方式深化改革 引入谈判机制

　　综合考虑医保面临的问题，接下来医疗保险制度改革的基本思路将集中在以下六点：

　　1、通过推进医保制度改革，并强化“三医”联动，充分发挥医保在医药卫生体制改革中的基础性作用。

　　2、重点改进和完善医保支付方式，积极探索建立科学合理的医疗服务价格形成机制、医保药品价格谈判机制，缩短临床必须的创新药纳入医保支付的评审周期，适应分级诊疗的发展需要。

　　3、促进医保部门与医疗服务机构、药品生产销售企业之间构建相互合作的伙伴关系，建立医保与医疗机构、药品提供方的协商谈判机制、监督制约机制。这是“三医”联动的关键环节，也是推进医保付费方式改革和完善药品价格机制的关键。

　　4、增强对重特大疾病以及慢性病的保障力度，提高医保资金使用效率，应进一步完善医保待遇政策，控制“普惠”待遇，向慢性病和重大疾病倾斜，切实减轻患者特别是重特大疾病患者的经济负担。

　　5、整合城乡医疗保险制度，实现在政策、管理、经办、信息等方面的统一。

　　6、适当提高统筹层次，建立各统筹地区之间的协作网络，妥善解决异地就医以及医保关系转移接续问题。

　　持续深化医疗付费方式改革、加强和完善重特大疾病保障制度建设、在医保领域引入谈判机制等仍然将是医疗保险制度改革的重点和主要措施。